膽囊結石合并肝總管、胃、十二指腸內瘺1例

[摘要] 目的 探討膽囊結石合并內瘺的診療效果。 方法 由癥狀、術前檢查進一步明確膽囊與周圍組織器官的關系。 結果 膽囊結石合并內瘺的情況較少見，需要通過對病史、術前檢查等一系列因素綜合后才能做出正確診斷。 結論 對于膽囊結石合并內瘺除詳細詢問病史，一系列的檢查是必要的，如CT、核磁，對病情盡可能地做到全面了解。

[關鍵詞] 膽囊結石；內瘺

[中圖分類號] R657.42 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2013）19-0133-02

1 病例資料

患者女性，48歲，入院前4年無明顯誘因出現上腹部脹痛不適，疼痛向肩背部放射，伴惡心、嘔吐，無發熱、腹瀉，自服胃藥無效，腹部B超見：膽囊體積縮小3.17 cm×1.69 cm，輪廓模糊、囊壁稍厚、毛糙，腔內可見一1.34 cm大小強回聲團，后方伴聲影。膽管無擴張。超聲提示：膽囊炎、膽囊萎縮、膽囊結石。給予抗炎、解痙治療后上腹部脹痛緩解。此后患者上腹部脹痛間斷發作。來我院檢查B超見：膽囊輪廓顯影不清，可見一約2.1 cm弧形強回聲，后方伴寬大聲影，超聲提示：膽囊萎縮、膽囊結石。患者既往體健，無煙酒不良嗜好。入院查體：神志清晰，語言流利，全身皮膚及黏膜未見出血點、瘀斑及黃染，結膜無蒼白，鞏膜無黃染，口唇無紫紺，體溫：36.2℃，脈搏：62次/min，呼吸：19次/min，血壓：120/80 mm Hg ，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率62 次/min，律齊，腹平坦，未見胃腸型蠕動波及腹壁靜脈曲張。腹軟，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，Murphy（-），肝脾肋下未觸及。叩診無移動性濁音，無肝區叩擊痛。腸鳴音正常，未聞及振水音。克氏征（-），布氏征（-）。入院時WBC 5.6×109/L，中性粒細胞75%，總膽紅素28.8 μmol/L。患者各項常規檢查未見明顯麻醉及手術禁忌。患者于入院后第2天靜脈復合麻醉下行膽囊切除術，取右旁正中切口，術中見膽囊萎縮，3 cm×1 cm，膽囊壁厚、韌，膽囊底與胃穿孔形成瘺，膽囊體與十二指腸穿孔形成瘺，膽囊頸部與膽總管粘連致密，無法分離，探查膽總管，膽總管直徑0.4 cm，見膽囊管壓迫肝總管處缺損，未見結石，手術切除膽囊，修補胃瘺口，并于膽總管處置16號T型管支撐引流，瘺口處雙層縫合，修補十二指腸瘺口，20 mL注射器注入生理鹽水于T管引流端，未見液體流出，右側皮下置入腹腔引流管，逐層縫合切口，術畢。術式：膽囊切除術、膽總管探查術、T管支撐引流術、胃瘺口修補術、十二指腸瘺修補術、腹腔引流術。回病房血壓：135/76 mm Hg，心率：66次/min，體溫：36.5℃，呼吸：17次/min，術后給予一級護理、禁食水、胃腸減壓及心電、血壓、血氧飽和度監護，保留導尿，T引流管、腹腔引流管持續引流，給予頭孢呋辛鈉2.0 g，2次/d，替硝唑0.4 g聯合抗炎，氨基酸500 mL、脂肪乳250 mL、能量合劑高營養治療，術后第4天患者排氣，術后第5天給予流質飲食，術后第7天患者排便，篩網接便可見結石一枚，大小約0.8 cm×0.6 cm，質硬，復查血常規、電解質、肝腎功能未見明顯異常，給予停抗生素治療，術后第10天低脂飲食，術后兩周行T管造影未見異常，并閉管觀察。患者已帶管康復出院。

2 討論

2.1 病因

膽囊內瘺最常見的發病因素為膽道結石，包括膽囊結石、膽管結石所致的膽道梗阻、感染以及其他相關并發癥，其次還有消化性潰瘍引起的膽囊內瘺，膽道結石在膽內瘺的疾病發生、發展及預后中起著重要作用。膽石性內瘺占消化道內瘺的19.0%～43.4%[1]。膽管被周圍組織粘連包裹是膽內瘺的一個病理基礎，膽囊結石嵌頓特別是膽囊頸部結石嵌頓時，引起膽囊急性炎癥，膽囊周圍組織包括胃、十二指腸、橫結腸、大網膜等因炎癥作用趨向于膽囊，與之粘連或將其包裹，結石梗阻、繼發感染，造成膽囊壁水腫，分泌增多，使膽囊內壓力增高，從而影響膽囊壁的微循環，繼發膽囊黏膜壞死、潰瘍，加之膽囊內不能有效引流，造成囊內壓力持續升高，壓力升高的同時使血管壁通透性加大，如此反復形成惡性循環，膽囊動脈血流受阻變緩后逐漸形成血栓，膽囊壁缺血壞疽，與該處粘連的鄰近組織、器官發生同樣的病理變化，最終導致壞疽器官的穿孔。

膽囊內瘺的部位以膽囊底部常見，膽囊頸部次之。膽囊十二指腸瘺多發生在膽囊底部與十二指腸的第1段間，如瘺口直徑較大，膽石可經十二指腸排出，膽石癥的癥狀可有所緩解，但有時可出現逆行性感染，仍需要進行手術處理。膽總管十二指腸瘺的發生率可能比預計的高，近年來隨著十二指腸鏡的廣泛應用，被證實的膽總管十二指腸瘺已屢見不鮮，多位于乳頭部上方，為圓形或橢圓形瘺口，可為膽管排石的途徑之一[2]。

本例患者有長期的結石病史，B超示慢性萎縮性膽囊炎，患者出現的病理變化考慮是由于急性炎癥和慢性炎癥交替發作所致，膽囊壁出現明顯的纖維反應，萎縮變小的膽囊將結石緊緊包裹，結石與膽囊底、膽囊頸長期摩擦致慢性炎癥改變，膽囊內壁由于結石刺激而膽囊壁炎性分泌增多，使膽囊內壓力增高，從而影響膽囊壁的血液及淋巴循環，局部黏膜可形成潰瘍、糜爛及壞死區，進而發生膽囊壞疽穿孔，形成膽瘺，膽囊即與鄰近組織如胃、十二指腸、結腸、網膜等慢性粘連緊密，包裹并局限，手術中明確膽囊與肝總管、膽囊與胃、膽囊與十二指腸分別慢性病變形成瘺。

2.2 臨床表現及治療

膽瘺常見臨床表現形式：①膽囊結石嵌頓造成急性結石性穿孔致膽汁游離至腹膜腔，引起彌漫性、膽汁性腹膜炎；②膽囊慢性炎癥與鄰近組織形成粘連，膽囊穿孔后被周圍組織包裹，形成膽囊周圍的膿腫；③膽囊及膽總管的解剖異常，造成膽囊或膽囊結石壓迫膽總管，導致膽總管組織逐漸壞死破潰，穿透至鄰近的臟器。常見的情況為膽囊-胃瘺、膽囊-十二指腸瘺、膽囊-結腸瘺等，本例屬于此情況，如侵蝕血管，可致腹腔內出血；④當膽囊結石向肝臟膽囊床穿破后可以誘發細菌性肝膿腫；⑤膽囊與腹壁粘連，形成膽囊腹壁瘺或經久不愈的慢性竇道。

膽瘺多數術前診斷困難，若條件允許，術前造影、ERCP內鏡檢查是診斷膽瘺的確切依據：①鋇劑造影見膽囊內異常分流、逆流，對膽瘺最具診斷價值；②口服造影劑后，CT掃描膽道、腸道呈等密度影；③內鏡檢查并造影可發現胃腸道異常開口 ，ERCP在膽道造影中發現造影劑進入腸腔[3]而發現膽內瘺，其確診率最高；④B超、CT難以直接發現膽內瘺，若膽囊中原有結石復查時消失或出現腹腔積氣情況，可提供診斷線索，增強CT可提高膽內瘺的診斷率[4]。

膽瘺難自愈，并發癥嚴重，應積極治療。膽囊三角區由于炎癥刺激而水腫明顯，解剖層次顯示不清，術野粘連嚴重處往往是瘺之所在，常有解剖變異，一般手術為切開膽囊底探查瘺口，必須明確膽囊三角三管匯合的關系，以免損傷膽管及其他器官。術中發現膽囊萎縮且與周圍組織明顯粘連時，應考慮有無膽囊內瘺，必要時行膽囊穿刺造影以明確診斷，并注意有多發瘺口可能[5]。

術后處理對于患者恢復至關重要，術后給予患者積極的抗感染、營養支持，并積極糾正患者低蛋白血癥及相關對癥處理，可相對減少術后并發癥的發生。

2.3 分析

對于膽囊伴急性腹膜炎者，術前誤診情況較少，或因急性腹膜炎行剖腹探查時發現而得到及時的治療。無急性腹膜炎癥狀時，往往疏忽而未能及時發現。本病病例：①追問患者病史，無典型膽絞痛病史，無胃、十二指腸潰瘍病史，患者雖有膽結石確診病史多年，但臨床癥狀較輕微，醫患均未引起重視。②患者無明顯腹膜炎體征，膽囊與鄰近網膜組織慢性粘連緊密，膽囊發生穿孔時，早期易被網膜包裹并局限；本例發病早期均予內科治療，而內科對腹部體征的觀察可能比較容易忽視。③輔助檢查：本例的白細胞總數無升高，中性粒細胞比例稍高，感染情況提示不明確，可能與患者不規則用藥或機體免疫反應遲鈍有關。④患者腹部B超未能及時發現報告患者膽系情況。⑤綜合以上的各項原因不能明確患者的病情，對其病情估計不清。為了避免膽囊內瘺的發生，關鍵是及早徹底地治療膽囊結石。

2.4 經驗教訓

對于網膜或者周圍臟器包裹膽囊時，臨床上突發膽瘺而致彌漫性膽汁性腹膜炎的情況很多見，而對于癥狀不明顯的膽囊結石患者，臨床上尚未出現寒顫、發熱、腹痛、黃疸時，除了繼續觀察腹部體征外，一些檢查也是必須的，包括全血細胞分析、腹部B超、腹部平片檢查、CT、T管造影等監測。如查體時叩診腹腔有移動性濁音或者B超提示腹腔積液，應及時行腹腔穿刺定性，有助于膽瘺的早期診斷及治療[6，7]；對于無癥狀的膽囊結石患者如有：①膽囊無功能或者萎縮性膽囊炎中、重型；②巨大膽囊結石或者膽囊結石為充滿型或者先前的結石消失；③瓷性膽囊或者膽囊解剖變異；④高齡患者，特別是無條件監測的高齡、肥胖患者，條件允許的情況下我們傾向于早期施行膽囊切除術，此時利大于弊。本例患者只是單純地診斷為膽囊結石、膽囊炎，未及時了解患者病史，未做詳細的檢查，如CT、核磁、膽道系統造影等，應引以為戒。

[參考文獻]

[1] Angrisani L，Corcionc F，Tartaglia A，et al. Cholecystoentericfistula（CF） is not a contraindication for laparoscopic surgery[J]. Surg Endosc，2001， 15（9）：1038-1041.

[2] 吳咸中. 腹部外科實踐[M]. 第3版. 天津：天津科學技術出版社，2004： 1186-1192.

[3] 王小紅，黃介飛. 內鏡對膽腸內瘺的診斷價值[J]. 中華消化內鏡雜志，2005，22：244-247.

[4] 何斌，龔洪翰，陳業媛，等. 螺旋CT低張增強在膽囊十二指腸瘺診斷中的價值[J]. 實用臨床醫學雜志，2007，8（1）：100-102.

[5] 孫國榮，丁友成. 自發性膽囊內瘺的診斷及治療[J]. 山東醫藥，2009，49（34）：37-38.

[6] 潘定宇，孔雕雕，李震，等. 膽內瘺的診斷與治療[J]. 腹部外科，2011，24（3）：164-165.

[7] 張熠. 膽囊結石的不同手術方法的治療體會[J]. 中外醫學研究，2012， 10（12）：135.

（收稿日期：2013-02-26）