肝素+抗生素封管預防血透中心靜脈導管感染有效性研究

[摘要] 目的 探討肝素+抗生素封管預防血液透析中心靜脈導管感染的效果。 方法 選取200例景德鎮市第二人民醫院血透室中心靜脈置管血透患者，隨機分為A、B兩組，每組100例。A組用肝素+抗生素混合液封管，B組用純肝素封管，觀察兩組血透患者中心靜脈置管引發的感染及其他并發癥的發生情況，并對比分析。 結果 A組中心靜脈置管的感染率為8.0%，B組中心靜脈置管的感染率為23.0%，A組中心靜脈置管的感染率明顯低于B組；兩組的滲血、出血以及堵塞等并發癥均無差異。 結論 肝素+抗生素混合液封管能有效預防血透中心靜脈置管引發的感染，且不增加其他并發癥，值得臨床推廣應用。

[關健詞] 血透中心；中心靜脈置管；封管；預防感染

[中圖分類號] R459.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）19-0137-03

慢性腎臟病是世界范圍內公共健康問題，晚期慢性腎臟病患者80%以上都以血液透析治療維持生命。由于自體動靜脈內瘺術后需一個成熟期，且相當一部分血液透析患者血管條件差，無法行動靜脈內瘺術，因而中心靜脈置管在血透患者中普遍使用。中心靜脈置管存在許多并發癥，如血栓、出血、感染等，各家報道不一，但導管感染為最常見的并發癥[1]。導管感染輕者影響血液透析治療，重者則需拔管，增加患者的痛苦和經濟負擔，甚至威脅到患者的生命。本文選取2011年1月～2012年12月200例景德鎮市第二人民醫院血透室行中心靜脈置管慢性腎功能衰竭患者，采用隨機對照研究方法，比較肝素+頭孢唑林鈉混合液與純肝素在中心靜脈置管封管中預防感染的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2011年1月～2012年12月200例景德鎮市第二人民醫院血透室維持性血液透析患者，其中男111例，女89例，年齡19～83歲，平均（53.6±12.6）歲。原發病包括慢性腎炎94例、高血壓腎病47例、糖尿病腎病52例、系統性紅斑狼瘡3例、多囊腎2例，其他2例。均行中心靜脈置管，其中頸內靜脈置管152例、股靜脈置管45例、鎖骨下靜脈置管3例。

1.2 方法

1.2.1 材料 ①封管液：注射用頭孢唑林鈉：粉劑，0.5 g/瓶；肝素鈉注射液：水劑，12 500 U/2 mL（100 mg/2 mL）。②中心靜脈導管：艾貝爾臨時中心靜脈留置導管、泰科長期中心靜脈留置導管、巴德長期中心靜脈留置導管。上述材料在研究期間使用同一廠家產品。

1.2.2 分組方法 第一階段，選取2011年1～12月100例景德鎮市第二人民醫院血透室行中心靜脈置管慢性腎功能衰竭患者，行頭孢唑林鈉皮試，陰性患者隨機選取50例為A組，用肝素+頭孢唑林鈉混合液封管，剩余50例為B組，用純肝素封管。第二階段，選取2012年1～12月100例景德鎮市第二人民醫院血透室行中心靜脈置管慢性腎功能衰竭患者，行頭孢唑林鈉皮試，陰性患者隨機選取50例為A組，用肝素+頭孢唑林鈉混合液封管，剩余50例為B組，用純肝素封管。

1.2.3 手術方法 中心靜脈置管均在血透室手術間進行。采用Seldinger技術將導管置入中心靜脈內，成功后縫合固定，無菌紗布覆蓋[2]。操作人員嚴格無菌操作，過程不超過30 min。置管前患者均無出血傾向和感染現象。

1.2.4 封管液的配制 A組封管液的配制：用20 mL生理鹽水稀釋頭孢唑林鈉0.5 g，再用2 mL注射器先抽取0.1 mL頭孢唑林鈉稀釋液，然后再抽取1.4 mL純肝素形成肝素+頭孢唑林鈉混合液。肝素+頭孢唑林鈉混合液內肝素的濃度為46.7 mg/mL，頭孢唑林鈉的濃度為1.7 mg/mL。B組封管液配制：用2 mL注射器抽取1.5 mL純肝素鈉注射液，肝素鈉的濃度為50 mg/mL。封管液現配現用。

1.2.5 上機及封管 每次上機操作前，操作人員戴口罩。先除去固定導管膠布，再在置管處鋪無菌治療巾，打開包裹導管的紗布，用0.5%碘伏消毒肝素帽及部分近端導管，打開肝素帽，用無菌注射器分別抽出動靜脈管內封管液及部分殘余血液共5 mL以上，確認導管通暢后開始透析，透析過程中導管和透析管連結處用無菌治療巾覆蓋[2]。透析結束后，操作人員用20 mL注射器抽取15 mL生理鹽水分別將動靜脈管腔內血液正壓快速沖盡，再根據動靜脈管腔內容量大小分別正壓快速注入相應劑量的封管液，用一次性肝素帽旋緊，消毒肝素帽及近端導管，最后用無菌紗布包裹好固定在患者身上。導管置管口每次上機后即換藥一次，置管口涂紅霉素軟膏，用無菌紗布覆蓋。

1.3 統計學處理

采用SPSS 20.0統計學軟件對研究組與對照組導管感染及其他并發癥統計數據進行對比分析。其中兩組患者的平均年齡和平均置管時間為計量資料，以（x±s）表示，使用t檢驗；其余統計數據為計數資料，使用χ2檢驗。P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 A、B兩組患者基本情況比較

A、B兩組患者的平均年齡、男女比例及原發病等情況基本相同（P > 0.05），具有可比性。見表1。

2.2 A、B兩組導管使用情況比較

A、B兩組導管置入部位例數基本相同（P > 0.05），具有可比性；A組導管平均留置時間比B組導管平均留置時間長（P < 0.05），差異有統計學意義；A組拔管例數明顯比B組拔管例數少（P < 0.05），差異有統計學意義。見表2。

3 討論

導管相關感染包括出口感染、隧道感染、導管定植感染和導管相關性菌血癥，具有其中之一即可診斷。臨床癥狀常見：①發冷、發熱、寒顫，排除其他原因引起，透析暫停癥狀消失或減輕；②導管尖端細菌培養陽性；③血液培養陽性；④置管口皮膚紅、腫、熱、痛，有膿性分泌物。對血透患者來說，導管感染以出口感染和隧道感染為最多見[3]。

導管感染和導管栓塞是導致拔管的主要原因，導管感染和導管栓塞又互為因果關系，導管感染會增加導管栓塞的概率，導管栓塞也會加重導管感染，因此預防導管感染和導管栓塞是血透中心導管使用的最主要問題[4]。單純性肝素封管可以解決導管栓塞問題，但不能解決導管感染問題。由表3可見肝素+抗生素封管在預防導管栓塞的同時又較好地降低了導管的感染率。

抗凝血藥常見的有肝素、鏈激霉、尿激酶、枸櫞酸鈉、雙香豆素及其衍生物。枸櫞酸鈉為體外抗凝劑；雙香豆素及其衍生物為口服抗凝藥，體外無抗凝作用；尿激酶一般只作體內溶栓，用于預防血栓極少，且其療效和使用濃度未見詳細報道；肝素抗凝作用體內體外均有效，抗凝作用強而迅速，其副作用主要是因過量而引起自發性出血，一旦發生出血現象即可用魚精蛋白對抗[5，6]。本研究中使用封管液中肝素濃度為46.7 mg/mL，總肝素封管量為17 500 U/d，未超過2 000 U/d這一正常范圍[7]。

理想的抗生素封管液應具備以下特點：①抗菌譜至少能覆蓋抗革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌；②價格便宜，易于取得；③與抗凝劑同時使用而沒有相互作用；④在導管內易于達到有效抗菌濃度。有報道慶大霉素與肝素混合易產生沉淀，且慶大霉素具有耳毒性；環丙沙星與肝素混合即可產生沉淀[8，9]。本研究中導管封管液使用抗生素為頭孢唑林鈉，與肝素混合后無混濁沉淀，穩定性好，且頭孢唑林鈉為廣譜抗生素，抗菌譜兼顧革蘭陽性菌和革蘭陰性菌，尤其對革蘭陽性菌有較高的敏感性。而臨床研究證實，最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌、腸球菌、綠膿假單胞桿菌及大腸桿菌等，其中革蘭陽性菌占52.0%～63.0%，革蘭陰性菌占24.0%～26.7%[10]。本研究中使用封管液中頭孢唑林鈉濃度為1.7 mg/mL，遠高于其在體內達到的最高有效藥物血液濃度，具有良好的抗菌作用。

B組患者使用純肝素封管，其感染率為23.0%，A組患者使用肝素+頭孢唑林鈉混合液封管，其感染率為8.0%，A組較B組感染率下降一半以上，可見肝素+頭孢唑林鈉混合液封管明顯優于純肝素封管，但兩組導管堵管情況比較無差異，可能與本血透中心操作人員嚴格操作流程及無菌技術相關。血透室對新來置管患者進行個人衛生宣教，選有經驗的醫師進行置管，盡量縮短置管時間，減少出血；上機下機操作人員戴口罩、帽子、手套；使用一次性肝素帽和透析器；導管置入口上機后即換藥，用紅霉素軟膏涂抹置入口，然后用一次性無菌紗布覆蓋；封管液正壓快速推入，夾管快，動作輕，不留空腔；導管出口端外面保持干凈，沒有殘余血漬，嚴格用碘伏消毒；血透室每天用紫外線消毒柜消毒兩次，每次1個小時；透析機每日消毒一次，反滲水生化指標定期監測；血透室空氣每月進行菌落培養監測。除特殊情況外，家屬不入血透室陪護。

總之，肝素+頭孢唑林鈉混合液由于其穩定性好，在導管內能達到有效治療濃度，有效降低導管感染，且操作簡單，是理想的中心靜脈導管封管液。

[參考文獻]

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（收稿日期：2013-03-11）