中心靜脈導管引流治療首發單側自發性氣胸

[摘要]目的 探討中心靜脈引流與常規胸腔閉式引流治療首發單側自發性氣胸的療效與并發癥。方法 回顧2003～2010年我們收治的60例首發單側自發性氣胸患者，分為2組，治療組32例行中心靜脈導管引流治療；對照組28例行常規胸管胸腔閉式引流治療。比較兩種方法的療效與并發癥。 結果 治療組治愈率93.8%；對照組治愈率92.9%；兩組比較療效無顯著差異（P > 0.05）；治療組并發癥發生率18.8%，對照組并發癥發生率64.3%.兩組比較有顯著差異（P < 0.05）。 結論 中心靜脈導管引流治療首發單側自發性氣胸與常規胸管引流比較，具有并發癥少、患者耐受性好、微創、符合美容等優點。

[關鍵詞] 中心靜脈導管；常規胸管；首發單側；自發性氣胸

[中圖分類號] R561.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）19-0149-02

自發性氣胸是指因肺臟實質或臟層胸膜在無外源性或介入性因素的影響下破裂，引起氣體在胸膜腔內蓄積，稱為自發性氣胸。自發性氣胸多為單側，右側比左側稍多，10%的患者為雙側同時發作[1]。少量氣胸（肺壓縮<20%）一般可自行吸收；中等量（肺壓縮≥20%）以上自發性氣胸，目前治療方法有胸腔穿刺抽氣、胸腔閉式引流和電視胸腔鏡手術治療。對于首發單側中等量以上自發性氣胸，我們首先采取胸腔閉式引流術，閉式引流用中心靜脈導管和常規胸管兩種方法。回顧2003～2010年我們收治的60例首發單側自發性氣胸患者，分為2組：治療組32例行中心靜脈導管加低流量負壓吸引引流治療；對照組28例行常規胸管胸腔閉式引流治療，比較兩種方法治療首發單側自發性氣胸的療效與并發癥。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

中心靜脈導管治療組32例，男25例，女7例，年齡15～56歲，平均年齡35.7歲，其中原發性氣胸25例，繼發性氣胸7例。常規胸管對照組28例，男23例，女5例，年齡18～61歲，平均年齡38.2歲，其中原發性氣胸24例，繼發性氣胸4例。

1.2 臨床表現及確診方法

兩組患者臨床癥狀均有突感胸痛、胸悶、氣促、咳嗽，嚴重者呼吸困難。臨床體征都可有氣管向健側移位，患側肺部側叩診呈鼓音，呼吸音減弱或消失。引流前均由X線胸片或CT確診，且肺壓縮范圍在20%～90%之間，兩組患者都是首發單側氣胸。

1.3 治療方法

1.3.1 一般治療 兩組均給予半臥位休息、吸氧、化痰止咳、抗感染治療。

1.3.2 置管方法 中心靜脈導管組：患者取半臥位，穿刺部位多取鎖骨中線第二肋間或腋前線第4～5肋間（適用胸壁肥胖者），常規消毒、鋪巾，1%利多卡因局麻。將帶套管穿刺針沿肋骨上緣緩慢進針，當有落空感后拔出針芯，插入導絲，拔出套管，用擴張器沿導絲擴張穿刺通路。退出擴張器，沿導絲置入中心靜脈導管，使其在胸腔內保留約10～15 cm，退出導絲，予肝素帽封管接水封瓶（500 mL玻璃生理鹽水瓶及輸液器自制而成），水封瓶出口接墻壁負壓吸引，保持負壓在0.5～1.5 kPa之間，可見不斷有氣泡引出，用透明貼覆蓋穿刺點。

常規胸管組：穿刺點選擇、消毒、鋪巾、局麻同中心靜脈導管組。在穿刺點作一長1～2 cm皮膚切口，鈍性分離皮下組織、肋間肌及胸膜，將普通胸管置于胸腔內，胸管縫扎固定，并連接水封瓶。

1.4 療效判定標準

1.4.1 治愈標準 治愈：引流7 d內肺完全復張；無效：引流7 d后肺未完全復張。

1.4.2 并發癥 包括胸膜反應、復張性肺水腫、切口感染、皮下氣腫、胸痛、引流管堵塞。

1.5拔管指征

經胸片證實肺完全復張后，夾閉引流管24 h，再次拍胸片無變化方可拔管。

1.6統計學處理

所有計數資料采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

3 討論

自發性氣胸是指因肺臟實質或臟層胸膜在無外源性或介入性因素的影響下破裂，引起氣體在胸膜腔內蓄積。胸膜腔內壓力升高，負壓可變為正壓，使肺受到壓迫，靜脈回心血流受阻，產生不同程度的心、肺功能障礙[2]。自發性氣胸在臨床上并不少見，其發生率約為每年（4～9）/10萬[3]。自發性氣胸的治療原則是盡快排氣，使破損的肺組織和（或）支氣管關閉愈合，使肺盡快復張，恢復功能[4]。各型氣胸患者均應臥床休息，限制活動，吸氧、化痰、鎮咳、止痛，有胸腔積液或懷疑有感染時應用抗生素，一般肺壓縮<20%不需外科治療，可自行吸收，胸膜腔內的氣體可以按每日1.5%的速度吸收。由于吸氧可造成胸膜腔與周圍組織毛細血管間氣壓階差，使胸膜腔氣體吸收的速率增加3～4倍。因此，吸氧應作為治療氣胸的必需措施。中等量（肺壓縮≥20%）以上自發性氣胸，目前治療方法有胸腔穿刺抽氣、胸腔閉式引流和電視胸腔鏡手術治療。胸腔穿刺抽氣存在兩個主要的缺點：不能預防復發和治療成功率有限。文獻報道的總成功率約為55%，其中原發性自發氣胸約為75%，而繼發性自發氣胸要低的多，約為37%[1]。反復胸腔穿刺也易繼發感染。所以，目前臨床上很少采用胸腔穿刺抽氣治療自發性氣胸，多用于張力性氣胸的臨時抽氣減壓。電視胸腔鏡手術治療氣胸能切除病變的肺組織，具有復發率低、微創等優點，但也應嚴格掌握手術適應證。目前電視胸腔鏡治療氣胸的手術適應證為：CT檢查證實為肺大泡破裂引起的自發性氣胸；反復發作的自發性氣胸；胸腔閉式引流1周后仍有漏氣；雙側氣胸；特殊人群如野外工作員、海員等。對于首發單側自發性氣胸，如無明顯的肺大泡或從事特殊職業，我們不主張首先行電視胸腔鏡手術，應先行閉式引流，引流1周肺不能復張再行手術。對于胸腔閉式引流，選擇胸管的管徑粗細對于治療效果很重要，引流前要考慮到持續漏氣的可能性和漏氣的程度。胸管排出的氣體流量首先取決于胸管內徑，除胸管內徑因素外，還有一個重要因素，那就是引流壓力，由于這一因素，提高引流壓力，即使用小口徑的胸管引流，也能使胸膜腔不潴留氣體。理論上在自然引流的情況下，引流管的直徑應大于破損的支氣管的直徑，使引流量大于漏出氣體的量，才能保證氣體完全排除，保持胸膜腔負壓。因此，常規胸管的直徑和主支氣管的直徑相近。常規胸管管徑粗大，放置胸管須切開皮膚及分離皮下組織、肌肉層至壁層胸膜，由于創傷大，增加患者的痛苦和感染的機會；由于需垂直插入，胸管容易發生皮下氣腫；由于胸管質地硬，摩擦胸膜時會產生疼痛；由于胸管對切口的支撐導致切口皮緣不整，切口愈合后瘢痕明顯。用中心靜脈導管引流，置管操作簡單，不需分離胸壁組織，直接穿刺胸壁即可送入導管，導管質地柔軟纖細，組織相容性好，接觸胸膜一般不產生疼痛和胸膜反應，拔管后不會留有瘢痕[5，6]。由于中心靜脈導管管徑細小，自然引流難以完全引流氣體，但加上低負壓引流后使引流量明顯加大，基本彌補了管徑小的不足，與常規胸管引流療效相近。中心靜脈導管管徑小，比較容易被組織或血塊堵塞，但從肝素帽處以注射器快速推入生理鹽水和適當調整負壓后，一般都能疏通導管。所以，我們認為用中心靜脈導管引流治療首發單側自發性氣胸具有微創、并發癥少、患者耐受性好、符合美容等優點，值得作為首次單側自發性氣胸的首選治療。

[參考文獻]

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[6] 袁志， 汪慧英. 中心靜脈導管胸腔閉式引流治療慢性阻塞性肺病合并自發性氣胸的療效觀察[J]. 實用醫學雜志，2010，26（8）：1365-1367.

（收稿日期：2013-03-12）