玻璃體切割聯合手術治療嚴重眼外傷的臨床研究

[摘要] 目的 探討玻璃體切割聯合手術治療嚴重眼外傷的手術效果，以及術前術后視力改善情況。 方法 回顧性分析2011年1月～2013年1月我院應用玻玻璃體切割聯合手術治療嚴重眼外傷32例的臨床資料。 結果 術后無1 例眼球摘除，術后視力大部分有了不同程度的提高。40 眼傷眼中，手術成功共39 眼，成功率達97.5%，其中功能治愈35 眼，解剖治愈4 眼，失敗1 眼，失敗率為2.5%。 結論 隨著玻璃體切割術的技術不斷成熟， 玻璃體切割術在嚴重眼外傷中的治療作用越來越重要，值得廣泛推廣和應用。

[關鍵詞] 玻璃體切割術；眼外傷；嚴重；視力改善

[中圖分類號] R697.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）20-170-02

眼外傷是眼科的常見病，僅次于白內障，為居世界第二位的致盲性眼病[1]。眼外傷病情復雜多樣，常伴有眼內多種結構的損傷如眼球穿通傷或破裂傷、眼內異物存留、眼內出血、視網膜損傷及脫離、晶體損傷等。由于各種原因造成的眼外傷，嚴重影響患者的視力。保守治療很難提高視力，且眼外傷如合并玻璃體內積血后易造成牽拉性視網膜脫離，，導致失明和眼球萎縮[2]。隨著玻璃體切割手術的快速發展，嚴重眼外傷患者通過玻璃體切割術保住眼球及恢復視力成為可能。本研究回顧性總結分析2011年1月～2013年1月我院應用玻玻璃體切割聯合手術治療嚴重眼外傷32例的臨床資料，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2013年1月應用玻玻璃體切割聯合手術治療的嚴重眼外傷患者32例40眼作為觀察對象，其中男22例（28眼），女10例（12眼），40只眼均為單眼外傷，其中左眼22眼，右眼18眼，左眼與右眼之比1.2∶1。年齡14～66歲，平均（46.2±5.6）歲，其中<40歲占60%。職業分布：農民及民工16例（50%），城鎮居民4例（12.5%），工人7例（21.9%），學生3例（9.4%），其他2例（6.25%）。其中以農民和民工所占比例最多。就診時間：就診時間最短者10min，最長者2年，其中傷后24h內住院12例，占37.5%。致傷原因：鈍挫傷5例（前房玻璃體內大量積血4例，晶狀體脫位玻璃體積血1例），眼球穿孔傷及破裂23例，眼球穿通傷眼內異物殘留傷4例。術前眼部檢查：無光感共16眼，光感共12眼，手動、數指各4眼，0.01～0.05共2眼，0.06～0.1共2眼。術前眼壓正常28例，偏低2例，高眼壓2例。

1.2 手術方法

術前經B超檢查玻璃體及視網膜情況，有球內異物者行X線定位檢查，并記錄末次最佳視力。穿孔傷及破裂傷應當日急診行眼球壁清創縫合術，術后10～14d行二期行玻璃體手術；異物傷應當日急診行清創縫合+玻璃體切割+球內異物取出術；鈍挫傷玻璃體積血應10～14d后行眼內玻璃體切割術；玻璃體切除術切盡玻璃體積血或牽引條索，用鞏膜頂壓法盡量清除基底部玻璃體，部分病例借助曲安奈德使玻璃體皮質著色，有助于切盡玻璃體皮質，剝離視網膜前膜，并根據眼底情況進行激光光凝，眼內填充C3F8或硅油。玻璃體手術3個月后或硅油取出1個月后行二期人工晶狀體植入術。所有患者均采用顯微鏡下經睫狀體平坦部三通道閉合式玻璃體切割聯合手術。術后予抗炎、激素、散瞳等治療，對于眼內填充硅油或惰性氣體患者體位保持俯臥位或頭低位。

1.3 手術治愈標準

依據Ryan療效標準[3]，分為功能治愈：術前視力光感者術后視力提高到0.025以上或視力提高2行以上；解剖治愈：視網膜解剖復位，屈光間質透明，眼球重建成功，但視力沒有達到功能治愈的標準；未愈：術后視力沒有改善或者視力更差，或出現無法治療的視網膜脫離，或者眼球萎縮。功能治愈和解剖治愈都歸類為手術成功，而未愈者歸類為手術失敗。

1.4 統計學處理

數據處理均應用SPSS16.0軟件進行統計和分析，采用x2檢驗處理計數資料，P<0.05代表組間差異存在統計學意義。

2 結果

2.1 40只眼術前術后視力改變情況比較

術后無一例眼球摘除，術后視力大部分有了不同程度的提高。術前視力與術后6個月視力比較見表1。

2.2 手術治愈情況

40眼傷眼中，手術成功共39眼，成功率達97.5%，其中功能治愈35眼，解剖治愈4眼，失敗1眼，失敗率為2.5%。

2.3 術后并發癥

術后出現角膜水腫、角膜上皮損傷及角膜渾濁6例，患者出現疼痛、畏光、流淚及視物模糊癥狀。術后局部滴表皮生長因子眼藥水和點必舒眼藥水，口服強的松，1例角膜內皮細胞損傷嚴重患者予包蓋雙眼2～3d，嚴格臥床休息，減少瞬目運動等機械性刺激。治療3～10d后，5例角膜恢復透明，1例最終出現角膜帶狀變性。5例患者術后出現少量玻璃體出血及前房出血，其中1例患者訴眼前有紅色影子飄動，2例出現視力下降。出血活動期，予口服或靜脈使用止血藥；出血靜止期，予擴張血管藥物和活血化瘀的中藥；2～4周后患者積血基本吸收。3例患者術后發生視網膜再脫離，出現視力下降伴眼前黑影，其中2例患者再次行玻璃體切除術加硅油填充術后，視網膜復位；另1例為出血性視網膜脫離，患者因經濟條件放棄再次手術治療，最后出現眼球萎縮。術后3～6個月2例患者發生不同程度的晶狀體渾濁，予白內障摘除術。

3 討論

嚴重眼外傷常造成復雜的眼球組織損傷，直接影響患者眼睛功能的預后和視力功能的恢復，尤其是眼內炎、眼內異物、玻璃體出血等。臨床上出現眼外傷患者其處理原則是立即縫合傷口，恢復眼球的完整，恢復或切除脫出的虹膜，恢復脫出的睫狀體或脈絡膜。切除積血及被破壞的晶狀體和玻璃體，避免葡萄膜嵌頓在傷口內。摘出眼內異物。復位視網膜，14d后考慮行玻璃體切割術[4-5]。傳統的眼內異物取出術多在X線定位后經鞏膜切口取出，成功率低，并發癥多，易發生PVR[6]。對于包裹時間較長的異物及非磁性異物摘出難度更大。玻璃體視網膜手術可在直視下取出異物，恢復眼球正常的解剖結構，有效地切除增生細胞依附的纖維支架，防止PVR形成。玻璃體切割術可以保住大多數嚴重眼外傷患者的眼球并挽救部分視力，最大程度保護視力和眼球。尤其對于兒童復雜性眼外傷，玻璃體切割術更是最佳選擇。通過玻璃體切割可及時的清除混濁的屈光間質，發現并治療視網解膜病變，直視下取出異物，去除玻璃體積血和機化組織，通過切除增生細胞賴以依附的纖維支架，可以減少牽引性視網膜脫離的發生率，改善預后[7-9]。

本研究顯示，40眼傷眼中，手術成功共39眼，成功率達97.5%，其中功能治愈35眼，解剖治愈4眼。另外。嚴重的眼外傷患者多伴有視網膜裂孔及視網膜脫離，出現巨大裂孔、嚴重PVR及視網膜傷口嵌頓，會影響視網膜最終解剖復位，采用玻璃體切割手術可以充分松解視網膜，盡可能提高視網膜的復位率，恢復部分視功能。但正確掌握玻璃體手術技術，嚴格選擇適應癥及手術時機，可以挽救多數外傷眼，并顯著改善其視力。同時術中應注意：如眼外傷合并眼內異物時，術前應詳細評估異物的大小、形狀、性質，選擇合適的手術切口及異物鑷。同時夾異物時應夾異物中央，保持異物長軸與切口垂直。對于包裹性異物，應分離異物表面包膜，游離異物后取出。對異物周圍損傷視網膜行激光光凝，以防視網膜脫離。對于晶狀體渾濁，無視網膜脫離的眼穿孔傷，玻璃體切除同時合并人工晶狀體植入術可減輕患者二次手術的痛苦，有效提高視力。切割時從前向后，從中央向周邊，至前玻璃體基底部。尤其是眼內炎和有PVR形成者，術中吸引力要小，切割頻率要快，以免損傷視網膜[10-11]。

綜上，隨著玻璃體切割術的技術不斷成熟，玻璃體切割術在嚴重眼外傷中的治療作用越來越重要，值得廣泛推廣和應用。

[參考文獻]

[1] 張秋雁，李建國，魏霞，等.玻璃體切割術治療嚴重眼外傷的療效觀察[J].國際眼科雜志，2009，9（5）：1004-1005.

[2] 陳惠英.玻璃體切割術治療眼外傷的臨床療效觀察[J].齊齊哈爾醫學院學報，2010，31（17）：2708-2709.

[3] 傅靖婷，汪玉川.玻璃體手術治療嚴重眼外傷[J].內蒙古醫學雜志，2009，41（8）：982-983.

[4] 鐘建勝.玻璃體切除術在復雜眼外傷治療中的臨床分析[J].醫藥論壇雜志，2011，32（13）：140-141.

[5] 陳放，莊朝榮，趙明，等.玻璃體手術治療嚴重眼外傷影響治療效果因素分析[J].眼外傷職業眼病雜志，2009，31（5）：324-327.

[6] 馬志中.玻璃體手術治療開放眼球傷的時機和核心問題[J].中華眼底病雜志，2009，25（1）：1-3.

[7] 曹永亮，李聰伶，康鳳英.復雜性眼外傷玻璃體切除手術時機的選擇[J].眼外傷職業眼病雜志，2005，27（12）：918-920.

[8] 龔毅.眼外傷1452例臨床分析[J].國際眼科雜志，2008，8（5）：980-981.

[9] 吳惠琴，趙燕麟，王彤.玻璃體視網膜手術治療復雜性眼外傷的臨床分析[J].國際眼科雜志，2007，7（6）：1731-1733.

[10] 賈乃偉，李兵，李寅偉，等.玻璃體視網膜手術治療嚴重眼外傷的臨床觀察[J].眼科研究，2009，27（7）：627-628.

[11] 方麗君，陳平，林亞珠.玻璃體手術治療復雜眼外傷65例臨床分析[J].福建醫藥雜志，2009，31（5）：53-54.

（收稿日期：2013-07-30）