髂腹股溝真皮下血管網皮瓣修復手指毀損傷30例病例分析

[摘要]目的：探討髂腹股溝真皮下血管網皮瓣修復手指毀損傷后外觀及功能恢復情況。方法：2008年2月～2013年1月我科應用髂腹股溝真皮下血管網皮瓣修復手指毀損傷病例30例32指。術中徹底清創，克氏針內固定指骨骨折端，髂腹股溝真皮下血管網皮瓣包裹指骨，Ⅰ期修復手指毀損傷創面。結果：30例患者髂腹股溝真皮下血管網皮瓣全部成活，手術效果良好，術后患指外形及功能恢復良好。結論：應用髂腹股溝真皮下血管網皮瓣修復手指毀損傷，術后患指外觀及功能恢復良好。

[關鍵詞]髂腹股溝；真皮下血管網皮瓣；手指；毀損傷

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）12-1252-03

珠三角地區工廠較多，年輕工人崗前培訓制度不完善，致手部機器外傷多發。嚴重外傷，如神經、血管、骨及其覆蓋軟組織4 個重要結構中有3 個受到明顯損傷即可定義為毀損傷。手部毀損傷往往造成粉碎性骨折， 肌肉、血管、神經、肌腱也都受到嚴重損傷， 創面不整齊， 污染嚴重，傷后的修復與功能重建是臨床治療難點之一。2008年2月～2013年1月我科應用髂腹股溝真皮下血管網皮瓣修復手指毀損傷病例30例，術后效果良好，可作為手術首選治療方案。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本組男19例20指，女11例12指，年齡17～39歲，平均26歲，手指皮膚缺損面積介于2.2cm×2.5cm～8.2cm×7.0cm，致傷原因常見：齒輪壓榨傷、皮帶輪絞傷、旋轉撕脫傷（詳見表1）。傷后Ⅰ期急診修復27例29指，陳舊損傷Ⅱ期皮瓣轉移修復3例3指。

1.2 手術方法：臂叢麻醉下，手指創面徹底清創，修剪壞死組織，克氏針固定指骨骨折端。旋髂淺動脈于腹股溝韌帶下2～3cm處自股動脈發出，平行腹股溝韌帶走向外上，終于髂前上棘處。根據創面大小、形狀設計髂腹股溝真皮下血管網皮瓣，皮瓣內緣在股血管處，外側邊可達骼前上棘外8～l0cm，上下邊平行于腹股溝韌帶，并分別在其上2～3cm、其下7～8cm。緊貼深筋膜表面向內掀起皮瓣至血管發出部位，修剪皮瓣中遠段皮下脂肪，形成自近而遠逐漸變薄的真皮下血管網皮瓣。將皮瓣縫合固定于患指表面，供區拉攏縫合。術后手掌部包扎固定制動，保持皮瓣蒂部順暢勿成角。

1.3 典型病例：患者男性，18歲，右示指近節中段以遠毀損傷。示指近節中段以遠皮膚軟組織完全毀損，中末節指骨均勻斷裂為7節，屈伸肌腱斷裂，皮膚毀損面積約4.5cm×6.2cm（圖1、2）。臂叢麻醉后，以直徑1.2mm克氏針將各骨塊串聯，與近節指骨串聯固定，指淺屈肌腱斷端修復（圖3、4）。以旋髂淺動脈為軸心，于右腹股溝深筋膜表面切取大小為7cm×7.5cm，蒂部寬約3.5cm軸型髂腹股溝真皮下血管網皮瓣修復患指創面（圖5、6）。術后6周拔除克氏針，近側指間關節自然屈曲30°，手指握持功能良好（圖7、8）。

2 結果

本組30例皮瓣全部成活，其中27例為急診清創，Ⅰ期行皮瓣轉移修復術；3例患者為手指皮膚脫套傷原位縫合術后皮膚壞死，Ⅱ期行皮瓣轉移修復術。術后7-14天斷蒂，4～6周拔除克氏針行被、主動功能鍛煉。術后隨訪1～4年，平均18個月，皮瓣外形良好，多數患者1年內皮瓣色素沉著明顯，1年后顏色逐漸變淡，術后1年痛觸覺逐漸恢復。

3 討論

髂腹股溝皮瓣是典型的軸型皮瓣，由皮動脈旋髂淺動脈供血。該動脈絕于腹股溝韌帶之下5cm以內從股動脈發出，其淺支穿出深筋膜，行于腹股溝韌帶下方淺筋膜中，與腹股溝韌帶平行至髂前上棘附近，淺支出現率約84%[1]。旋髂淺靜脈位置固定，多在同名動脈下2cm內平行伴行。

3.1 真皮下血管網皮瓣特點：真皮下血管網皮瓣剔除了多余的皮下脂肪，暴露或部分暴露了真皮下血管網，與受區創面緊密接觸，血管網與受區可早期建立交通，使皮瓣通過兩個渠道汲取營養，提高了皮瓣成活率[2-3]。本皮瓣為軸型動脈供血，其長寬比例、形狀設計、斷蒂時間及美學價值等方面均較傳統皮瓣有所突破[4]。皮瓣可設計成梅花形或不規則形，術后手指形狀逼真美觀，不臃腫[5]。修薄皮瓣時，血管蒂周圍需保留適度脂肪厚度，以確保蒂部血管有一定數量的分支進入皮瓣真皮下血管網及真皮內，從而確保皮瓣遠端血供。據袁相斌[6]實驗研究皮瓣最多可減薄60%～70%，即皮瓣蒂部周圍要保留40%～30%范圍不修剪。

3.2 真皮下血管網皮瓣再血管化影響因素：受區血供情況是影響皮瓣再血管化的首要因素。皮瓣血供與再血管化亦有密切的關系。Guba[7]指出皮瓣的血流量與皮瓣的成活長度成正比關系。cohen[8]以鼠為模型，觀察到受區血管向皮瓣內生長與皮瓣缺血有直接關系。Gottrup[9]在犬隨意型皮瓣和肌皮瓣的實驗中證實低氧具有刺激血管生成的作用。Tarkll[10]等甚至指出早期皮瓣缺血量相當于正常皮膚灌注的22%，能最快地促進血運重建。

3.3 靜脈危象預防與處理：靜脈危象是軸型皮瓣轉移術后最為嚴重的并發癥之一，一旦處理不當或不及時常造成無法挽回后果。靜脈危象可為四期：Ⅰ期為皮瓣色澤偏紅，毛細血管充盈速度加快，是靜脈血栓的前奏；Ⅱ期為皮瓣中心及皮緣出現散在的暗紅色斑，靜脈血栓形成；Ⅲ期為暗紅色斑逐漸向邊緣擴大并轉成黑色，皮瓣高度腫脹；四期為靜脈血栓形成后，靜脈回流障礙，微循環阻力增加，最后導致動脈血栓形成，整個皮瓣發紺壞死[11]。

皮瓣轉移術后應嚴密觀察皮瓣的血運狀況，觀察皮瓣顏色、溫度、指壓反應等指標。當發現皮瓣腫脹、局部紅斑、發紺等靜脈回流障礙的表現時，應松解包扎、變換體位以緩解蒂部壓迫，抬高手術部位以利于靜脈回流。術后保持室溫在25℃～28℃，維持有效的循環血量，應用消腫、活血、抗凝藥物改變血液粘稠度，防止血栓形成。同時應用激素減輕組織水腫及炎性反應，應用抗生素預防感染。若皮瓣靜脈危象無緩解甚至加重，應及時采取部分拆線、針刺放血、肝素外敷等搶救措施。

另外，術后適當加壓包扎，可使皮瓣與創面緊密接觸，減輕靜脈瘀血，利于早期創基的血漿營養作用和新的血液循環建立[12]。

3.4 術中注意事項：①清創時盡量保留殘余新鮮肌腱、神經纖維、骨膜組織，并適當修復肌腱組織，使手指關節固定于功能位；②根據對側手指長度、周徑估計患指皮膚缺損面積，并在實際缺損面積基礎上放大20%設計皮瓣；③皮瓣修薄范圍不超過70%，保留真皮下血管網及軸心血管周圍脂肪組織；④對于脫套傷病例，可根據創面形狀、指骨周徑，預先將皮瓣縫合成特殊形狀的皮管，再套于裸露指骨表面縫合；⑤保持皮瓣張力適中，使皮瓣與創面緊密貼附，防止靜脈危象，術后定時觀察，必要時適當拆線減張；⑥保留皮瓣蒂部長約1.0～1.5cm。

3.5 皮瓣修復術后注意事項及后續治療：①皮瓣術后手掌需牢固包扎固定于髂腰部，防止皮瓣撕脫，并使患指與皮瓣長軸在一條線上，防止皮瓣旋轉、折角；②患手與腹部皮膚間以多層酒精紗布棉墊隔離，保持局部清潔干燥，防止傷口感染；③術后5天開始蒂部血運鍛煉，夾閉時間5min，以后逐漸延長至1h；④早期紅光照射治療：630nm/808nm弱激光照射能明顯減輕創傷處的炎癥反應、促進創傷處成纖維細胞和上皮細胞的增殖，促進創傷愈合[13-14]；⑤局部氧療治療：局部氧療可在1個大氣壓清況下氧合創面組織，提高創面局部的氧分壓，促進創面愈合[15-16]。

3.6 真皮下血管網皮瓣斷蒂時間：真皮下血管網皮瓣皮下血管與基底創面貼附，重建血循環快。梁智報道術后6天斷蒂后，真皮下血管網皮瓣成活面積等于不斷蒂皮瓣的成活面積[17]。因此常規創面術后可7～10天斷蒂，若創面基底血運不佳或骨外露，可適當推遲斷蒂時間。

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[收稿日期]2013-04-23 [修回日期]2013-06-16

編輯/張惠娟