手術聯合平陽霉素和曲安奈德治療胸部瘢痕疙瘩

[摘要]目的：探討能否通過手術切除聯合使用平陽霉素和曲安奈德局部注射的方法達到增加手術治療胸部瘢痕疙瘩的有效率以及顯著降低胸部瘢痕疙瘩手術后復發率的目的。方法：37例患者，共計52個胸部瘢痕疙瘩，其中35個瘢痕疙瘩位于胸骨柄處，17個瘢痕疙瘩位于胸骨柄上下方及左右。病史0.5～10年。34例患者有明確胸部抓撓史。術前先于手術切口注射0.25mg/ml的平陽霉素與20mg曲安奈德混合液，然后手術切除胸部瘢痕疙瘩，恢復胸部皮膚平整的外觀。手術后3～4周開始于手術切口愈合處再次注射0.25mg/ml的平陽霉素與20mg曲安奈德混合液，每4周復查及必要時注射一次，如果瘢痕穩定無復發，可以每2月復查及必要時注射一次。如果不需藥物治療半年以上無復發視為治愈，如果上次注射半年內需要再次注射者為有效。結果：2009年5月～2012年5月，采用上述手術方法共治療胸部瘢痕疙瘩患者37例，手術后注射治療時間為2～5個月（平均3個月），不需藥物治療隨訪期3～24個月（平均10個月）。治愈32例（86.5%），有效5例（13.5%），總有效率100%。結論：手術切除聯合局部注射平陽霉素和曲安奈德混合液是治療胸部瘢痕疙瘩的有效方法。

[關鍵詞]胸部；瘢痕疙瘩；平陽霉素；曲安奈德

[中圖分類號]R619+.6 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）12-1260-03

胸部瘢痕疙瘩（keloid）是胸部皮膚損傷愈合過程中，皮膚中膠原合成代謝功能亢進，導致膠原纖維過度增生的結果[1，9]。胸部是人體瘢痕疙瘩最多發的部位，目前對瘢痕疙瘩的治療方法不盡如人意。平陽霉素是一種抑制細胞DNA合成并切斷DNA鏈的抗癌藥，能破壞膠原纖維細胞，促進膠原溶解，損傷血管內皮細胞使瘢痕疙瘩血供減少，使瘢痕疙瘩軟化、減小且不易復發[2-3，10]。曲安奈德是人工合成的長效腎上腺皮質激素，抑制氨基酸合成蛋白質，干擾纖維增生，抑制肉芽組織生長，減少膠原酶抑制劑，加速膠原分解、退化[4-8]。為有效抑制瘢痕新生血管內皮細胞及瘢痕成纖維細胞增生，筆者采用了手術切除聯合平陽霉素和曲安奈德局部注射治療胸部瘢痕疙瘩37例共52個瘢痕疙瘩，取得了滿意療效。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：2009年5月～2012年5月，筆者在廣州市紅十字會醫院整形外科門診手術室及外科手術室行37例， 共52個胸部瘢痕疙瘩的手術切除聯合平陽霉素和曲安奈德局部注射治療。患者年齡18～67歲，平均27.6歲。其中男性16例，女性21例，病史0.5～10年。34例有明確胸部抓撓史。瘢痕疙瘩均超過正常皮膚與瘢痕邊界，充血、痛、癢，呈侵潤性生長狀態。其中35個瘢痕疙瘩位于胸骨柄處，17個瘢痕疙瘩位于胸骨柄上、下方及左右。瘢痕疙瘩大小為1cm×2cm～4cm×22cm。

1.2 治療方法

1.2.1 圍手術期：沿瘢痕疙瘩邊緣畫手術切口標志線，取平陽霉素（注射用鹽酸平陽霉素 國藥準字H23021807，哈爾濱萊博通藥業有限公司產品，8mg/1瓶）4mg加2%利多卡因8ml及生理鹽水配制成0.25mg/ml濃度，若瘢痕疙瘩較小可在其中混合曲安奈德（醋酸曲安奈德注射液 國藥準字H31021257，上海通用藥業股份有限公司產品，40mg/2ml）20mg。若瘢痕疙瘩較大可取曲安奈德20mg加2%利多卡因及生理鹽水配制成局麻液。先用0.25mg/ml平陽霉素局麻液沿手術切口局部點狀封閉樣注射，然后再用曲安奈德局麻液完成局部浸潤麻醉。若瘢痕疙瘩較小可直接用0.25mg/ml平陽霉素及曲安奈德混合局麻液完成局部麻醉。沿切口標志線切開皮膚至正常皮下組織，完全切除標志線內呈白色的質硬瘢痕疙瘩組織。仔細觸摸手術切口周圍組織無硬結，妥善止血后，牢固縫合皮下組織后對位縫合皮膚。術后7～10天拆線，術后3～4周來院復診。

1.2.2 藥物治療期：患者在胸部瘢痕疙瘩切除術后3～4周來院復診時，取0.25mg/ml的平陽霉素與含20mg曲安奈德的利多卡因混合液，以皮試針頭均勻點狀封閉注射于瘢痕疙瘩切除后的手術切口部位。若手術切口部位新生瘢痕組織變紅則注射藥物要超出組織邊界。每次注射約0.2～1ml。每月一次，待無明顯手術切口瘢痕紅、癢、增生后，注射濃度減半，注射時間視情況逐漸延長至2～3月。胸部瘢痕經過切除、局部平陽霉素混合曲安奈德注射治療后，胸部瘢痕局部復發增生傾向受到抑制，大部分配和治療的患者可以脫離治療，囑其加強觀察，如有復發及時來院診治。

1.2.3 療效判定：痊愈：瘢痕疙瘩切除后手術切口無瘢痕組織紅、癢、增生、變硬，停止注射藥物后6個月以上無復發。有效：瘢痕疙瘩切除后手術切口有輕度瘢痕組織紅、癢、增生、變硬經局部注射平陽霉素、曲安奈德混合液后瘢痕增生得到控制但不能停止注射治療者。無效：瘢痕疙瘩切除后手術切口瘢痕增生、瘢痕疙瘩形成，注射治療無效。

2 結果

37例胸部瘢痕疙瘩患者，胸部瘢痕疙瘩切除手術后局部藥物注射治療時間為2～5個月（平均3個月），停用藥物治療后隨訪期3～24個月（平均10個月）。痊愈32例（86.5%），有效5例（13.5%），總有效率100%。典型病例如圖1、2。常見不良反應為注射部位疼痛、局部注射部位結痂、女性患者月經失調（停藥后可以恢復）。因平陽霉素總量較小，未見肺部異常表現。

3 討論

皮膚瘢痕是皮膚的真皮層損傷后人體皮膚自身組織修復的結果，皮膚組織的異常修復即形成瘢痕疙瘩，瘢痕疙瘩是瘢痕組織的一種病理性增生，是一種皮膚的良性的腫瘤樣增生，多發于有瘢痕體質的人，好發部位常見于胸部、肩膀、上臂及耳垂等，以前胸胸骨前為最多見。瘢痕疙瘩產生的原因尚不清楚，每當好發部位皮膚有抓撓、外傷、手術等局部刺激時，導致局部皮膚內纖維結締組織大量增生、過度增長，皮膚病理表現為成纖維細胞的異常增殖和細胞外基質的過度沉積，快速增生的瘢痕疙瘩伴隨著明顯的炎性細胞侵潤和真皮微血管增生，瘢痕疙瘩局部血管增生在瘢痕疙瘩的生長及復發過程中起著相當重要的作用，而抑制瘢痕疙瘩及其周圍正常皮膚的微血管形成、抑制和破壞新生的血管內皮細胞并結合抑制瘢痕疙瘩及其周圍組織炎癥反應、抑制局部纖維結締組織增生即可達到有效防治瘢痕疙瘩的生長及復發的目的。

瘢痕疙瘩是整形外科的比較棘手的常見臨床課題，治療方法種類較多，包括單純手術切除、局部激素注射、局部放射治療、局部同位素貼敷治療、手術切除聯合局部激素注射、手術切除聯合術后局部放射治療等，上述方法的有效率為50%～70%，不過有10%～50%的復發率。并且手術治療復發后病損面積較術前更大，增長速度也更快。可見降低瘢痕疙瘩手術切除后的復發率尤其具有實際臨床應用價值。

手術切除胸部瘢痕疙瘩可以使皮膚真皮內膠原纖維異常增生形成的肉芽組織、瘢痕組織馬上被清除掉。鄰近皮膚的整形修復可以使局部外觀得以美化，并且一次切除了瘢痕疙瘩，消滅了原來的病變，為進一步藥物治療，防治局部皮膚組織再次異常增生創造了條件。

曲安奈德作為一種人工合成的長效腎上腺皮質激素，其治療瘢痕的原理是其具有抗炎、抗過敏、促進蛋白質分解的作用，可以直接抑制纖維母細胞的DNA復制，抑制肉芽組織生長，減少膠原合成，促進膠原降解。還能穩定肥大細胞內質網膜，減少組織胺等炎癥遞質的釋放，減輕炎癥反應強度。

平陽霉素為一種廣譜抗腫瘤抗生素， 其作用機理是抑制腫瘤細胞的DNA 合成和切斷DNA 鏈。可以抑制血管內皮細胞增生，臨床上常用來治療各種血管瘤類疾病，故平陽霉素可以抑制瘢痕組織的血液供應，達到瘢痕組織壞死、液化的目的，另外平陽霉素還能抑制膠原合成酶的活性，使瘢痕疙瘩膠原沉積得以控制，并且其療效確切、安全、簡便、療程短、美容效果好、對骨髓和免疫器官的抑制作用小。

曲安奈德聯合平陽霉素局部注射治療胸部瘢痕疙瘩加強了對瘢痕疙瘩的膠原降解的協同作用，即可抑制瘢痕疙瘩內纖維母細胞的DNA復制，抑制肉芽組織生長，減少膠原合成，又可抑制膠原合成酶的活性，抑制瘢痕疙瘩內膠原沉積。且曲安奈德抑制炎癥反應、平陽霉素抑制瘢痕疙瘩血管內皮細胞增生即抑制瘢痕組織的血液供應，可以達到更好的抑制瘢痕疙瘩手術治療后局部生長及復發的臨床效果。具體注射藥物方面，因瘢痕疙瘩好發部位的損傷可以誘發瘢痕疙瘩，瘢痕疙瘩的周圍皮膚更是容易被瘢痕疙瘩侵潤的地方，故首先在瘢痕疙瘩周圍注射藥物，可以充分發揮藥物的抑制成纖維細胞增生的作用，阻斷瘢痕疙瘩對正常皮膚的侵潤。瘢痕疙瘩切除后，于已經愈合的切口處再次及多次注射藥物，必要時注射藥物要超出組織邊界，可以強化對瘢痕疙瘩侵潤的阻斷作用。

經過多年的臨床手術實踐，手術切除聯合平陽霉素和曲安奈德局部注射治療胸部瘢痕疙瘩確實有效，胸部瘢痕疙瘩經過手術治療及規律、定期的局部藥物注射治療，可以得到相當理想的治療效果，值得臨床推廣應用。

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[收稿日期]2013-04-22 [修回日期]2013-06-16

編輯/張惠娟