年輕恒前牙冠折后的臨床治療體會

[摘要]目的：通過總結年輕恒前牙冠折的臨床治療方法，探討最有益于年輕恒前牙良好發育的方法。方法：對30顆年輕恒前牙外傷冠折病例根據牙髓是否暴露、牙髓有無病變、X線片顯示的根尖發育情況等具體情況采取不同處置方法，治療后進行隨訪觀察并作分析研究。結果：治療后1周復查，直接蓋髓術組有2例、間接蓋髓術組有2例、活髓切斷術組有1例出現疼痛。術后6個月復查，間接蓋髓術成功9例，失敗1例；直接蓋髓術成功4例，失敗2例；活髓切斷術成功5例，失敗1例；根尖誘導術組成功8例，失敗1例。結論：外傷冠折的年輕恒前牙應盡早處理。對冠折未露髓的年輕恒前牙用間接蓋髓術；對冠折露髓的年輕恒前牙根據就診時間、牙髓狀態及根尖發育情況采取直接蓋髓術、活髓切斷術、根尖誘導成形術等不同治療方法，治療后的定期復查不可缺少，直至觀察到根尖發育完成并及時行根管治療。

[關鍵詞]年輕恒前牙；冠折；治療方法

[中圖分類號]R783 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）12-1317-03

年輕恒牙是指牙冠已萌出，但在形態、結構上尚未完全形成和成熟的恒牙，年輕恒牙的牙根亦尚未完全發育完成，其牙根長度不足，根尖孔呈喇叭狀，萌出后2～3年牙根才完全形成。由于兒童的活動性較強，在運動和玩耍中較易發生牙齒外傷，其中年輕恒前牙的冠折在臨床上更為多見。年輕恒牙的治療與成人相比有其復雜性，既要考慮牙齒形態和功能的恢復，還要考慮如何不影響牙根繼續發育[1]。本文收集并分析了30顆年輕恒前牙冠折的臨床處置資料，旨在總結歸納適合的、有益于冠折年輕恒前牙繼續良好發育的方法。

1 資料和方法

1.1一般資料：收集2008～2011年在口腔科門診就診的年輕恒前牙冠折患者27例（男18例，女9例），共30顆患牙，年齡8～12歲。其中上中切牙24顆，上側切牙4顆，下前牙2顆。所有病例第1次就診時均拍攝根尖X線片，觀察其牙根發育情況。

1.2治療方法

1.2.1對于釉質折斷暴露牙本質但未露髓的患牙，行間接蓋髓術保護牙髓。先用生理鹽水清潔斷面，干燥后用Dycal氫氧化鈣制劑覆蓋斷面，再用富士Ⅱ型玻璃離子修復。并向患兒家屬建議觀察2～3天后為患牙做塑料全冠以防覆蓋材料脫落。年輕恒前牙外傷性冠折，在盡可能促進牙根繼續發育的同時，即刻冠修復對于兒童身心健康具有重要意義[2]。本組病例10例，蓋髓術后1周、8周、6個月、1年復診。

1.2.2對于牙冠折斷并露髓的患牙

1.2.2.1對露髓孔不大且就診及時的，行直接蓋髓術。用無菌生理鹽水清潔露髓孔及斷面，干燥后用Dycal氫氧化鈣制劑直接覆蓋在露髓處及周圍斷面，再用富士Ⅱ型玻璃離子修復。本組病例6例，術后1周、8周、6個月、1年復診。

1.2.2.2對外傷時間較長或露髓面積較大的，在局麻下做活髓切斷術。局部麻醉下消毒牙冠斷面，制備窩洞，用銳利挖匙挖去冠髓，無菌生理鹽水沖洗窩洞后棉球輕壓止血，將調制的氫氧化鈣糊劑蓋于牙髓斷面，厚度約1mm，輕壓使與根髓貼合，其上再覆蓋丁香油氧化鋅糊劑，再用玻璃離子封閉窩洞口。本組病例5例，術后1周、8周、6個月、1年復診。

1.2.2.3對于有牙髓炎癥甚至壞死的患牙，且X線片顯示根尖未發育完成的，去除感染牙髓后行根尖誘導成形術。常規備洞開髓后，仔細去除根管內感染壞死牙髓組織，用生理鹽水和3%的過氧化氫溶液反復沖洗，清除殘留的感染組織。吸干根管后封碘仿糊劑1周。1周后取出碘仿糊劑，將Vitapex糊劑導入根管內，直至填滿根管，用玻璃離子封閉根管口。本組病例9例，術后1周、8周、6個月、1年復診。

1.3療效判定：成功：無自覺癥狀，無松動和叩痛，牙齦無異常，牙髓保持活力，X線片顯示牙本質橋形成，牙根繼續發育，根管無內吸收，根尖無病變。失敗：有臨床癥狀，牙髓無活力，X線片示根管內吸收、根尖有病變等。

2 結果

間接蓋髓術中有1例、直接蓋髓術中有2例出現疼痛，均改做活髓切斷術。活髓切斷術中有1例出現疼痛，改做根尖誘導術（見表1～3）。

3 討論

年輕恒牙萌出后，其牙根的繼續發育有賴于牙髓的作用，對于外傷的年輕恒牙的處置原則是，盡量保存生活牙髓，如不能保存全部活髓，也應保存根部活髓，如不能保存根部活髓，也應保存牙齒。所有的外傷牙都應該及時治療，這樣既可以使患者舒適，還可以減少外傷愈合的并發癥。

冠折未露髓的年輕恒牙，治療原則是保護牙髓免受外界刺激，不論面積大小，均應行間接蓋髓術，并及時做塑料全冠，以免蓋髓劑脫落。因為年輕恒牙的牙本質較薄，牙本質小管較粗大，外界各種刺激都會通過牙本質小管傳入牙髓，很容易引起牙髓感染。臨床上曾見過多例因冠折缺損不大而未采取任何措施的年輕恒牙，在數月后出現了牙髓或根尖周感染癥狀，如疼痛、瘺管。

冠折露髓的年輕恒牙，如果就診很及時且露髓較少，應首選直接蓋髓術。但在臨床上，直接蓋髓術的成功率較低，可能是外傷牙齒均有不同程度的牙齒震蕩，牙髓也不同程度受到損傷。如果直接蓋髓術不能成功，應及時在局麻下作活髓切斷術。活髓切斷術保留了大部分冠髓和根髓，有利于牙根的繼續發育。對牙髓暴露較多的，也應首先考慮做活髓切斷術。因為年輕恒牙的牙髓血管豐富，生活力旺盛，抗病能力及修復功能較強，有利于控制感染和消除炎癥[3]。有資料顯示，蓋髓術和部分活髓切斷術牙髓存活率非常高。若活髓切斷術失敗者， 改作根尖誘導成形術。

對于牙髓病變已波及根髓或牙髓全部壞死甚至并發根尖周炎癥的，X線片上顯示根尖未發育完成的，應作根尖誘導成形術，常用的誘導藥物是氫氧化鈣及其制劑。本文中的病例使用Vitapex糊劑，其主要成分是氫氧化鈣和碘仿。氫氧化鈣是強堿性制劑，它可抑制細菌的生長，中和炎癥的酸性產物，并可促進堿性磷酸酶的活性和尖周結締組織細胞的分化，使根管側壁沉積類牙骨質和類骨質，延長牙根，封閉根尖孔。不過已有文獻指出使用氫氧化鈣行根尖誘導成形的缺點是需要時間過長（幾個月甚至一兩年）和長時間使用會使牙本質變得薄弱，并提出用MTA（三氧化物礦化物聚合體）封閉根尖孔不需要等很長時間就可立即行根管治療[4]。

總之，年輕恒前牙外傷的治療有其特殊性，臨床醫生應慎重對待，仔細分析病情，制定最佳治療方法，盡量保存生活牙髓，認真執行定期隨訪，爭取獲得最好的治療效果。有些病例當牙根發育完成時，則應采用根管治療術，為進一步的修復做準備。

[參考文獻]

[1]劉玉杰，蘭立國，馬陳民，等.年輕恒牙Vitapex糊劑根尖誘導成形的療效分析[J].中國美容醫學，2012，21（7）：1205-1206.

[2]陳永豐，馬兆峰，李石.年輕恒前牙冠折后即刻冠修復的療效觀察[J].中國美容醫學，2012，21（4）： 657-659.

[3]石四箴.兒童口腔醫學[M].3版.北京：人民衛生出版社，2008：51.

[4]J.O.Andreasen， F.M.Andreason， L.K.Bakland，et al.牙齒外傷手冊[M].葛立宏，譯.北京：人民衛生出版社，2006：53.

[收稿日期]2013-03-12 [修回日期]2013-04-19

編輯/何志斌