內眥贅皮成因及矯正術的進展

內眥贅皮是掩蓋在內眥角前方的一片垂直或斜行蹼狀皮膚皺襞。在亞洲蒙古人種群中占有率為50%左右，單瞼人群占有率在70%以上[1]。其特征為正常內眥角外形及淚阜部分或全部被遮蓋，甚至可遮擋部分視野，瞼裂變短，內眥間距顯寬（愚型臉），有時可造成假性內斜視。內眥贅皮矯正術是解決內眥贅皮最有效的方法，對于改善眼部外形及面部整體形態常?？梢赃_到優良的效果。目前手術方式很多，有些效果迥異，甚至會出現不易接受的并發癥。本文就內眥贅皮的形成原因及矯正術的進展綜述如下。

1 內眥贅皮的解剖成因

內眥部主要解剖特點[2]：①內眥區皮膚薄、皮下組織少、與表情肌纖維連接較多；②內眥區表情肌排列密集，互有纖維交叉。目前多數學者認為內眥贅皮是因上、下瞼眼輪匝肌的纖維有跨越內眥韌帶，于內眥韌帶起始處錯位、錯構，并伴有皮下組織增厚所致，眥部眼瞼皮膚的形態分布是由眼輪匝肌肌纖維的走向所決定。趙宏武等[3]經解剖23具尸體發現：眥部無贅皮現象者，上下眼輪匝肌的深、淺頭平行起源于內眥韌帶；有內眥贅皮者，上下瞼的部分眼輪匝肌肌纖維在內眥韌帶中部有交叉。重瞼伴內眥贅皮者眼輪匝肌肌束分別止于內眥韌帶和淚前嵴，內眥部形成蹼狀肌束；單瞼伴內眥贅皮者眼輪匝肌肌束分別止于內眥韌帶和下瞼部輪匝肌，內眥部形成半環形蹼狀肌束[4]。結論：①內眥部眼瞼皮膚的形態分布是由眼輪匝肌肌纖維的走向所決定；②內眥贅皮是因上、下瞼眼輪匝肌于內眥韌帶起始處錯位、錯構所致；③內眥贅皮處多伴有皮下組織增厚。高莎莎等[5]對9具頭部標本內眥部進行解剖研究及組織學觀察，也證實贅皮的形成主要是由于眼輪匝肌起始部錯位所致。組織學觀察發現內眥韌帶前支是致密的膠原纖維構成，與皮膚之間有明顯的、疏松的纖維連接。此連接影響了內眥部較薄的皮膚向鼻根部較厚的皮膚的收縮，形成了垂直方向上內眥部皮膚相對過少，而水平方向上相對過多。與國外學者[6-7]報道在胚胎發育的過程中，眼睛內收的速度快于眼輪匝肌，而對內眥角的眼輪匝肌形成推擠，形成皺褶，內眥韌帶淺層纖維和眼輪匝肌走行于內眥皺襞內，是內眥贅皮形成的主要原因的觀點大體一致。馮越蹇等 [8]認為由于錯位的眼輪匝肌和內眥韌帶淺頭增長外移，導致表面的皮膚形成內眥贅皮。

2 內眥贅皮的分類

2.1 按形成原因分類

2.1.1 先天性：先天性內眥贅皮為染色體顯性遺傳，與臀部青斑、鏟形門牙合稱蒙古人種的三大特征，又稱蒙古皺襞。為亞裔蒙古人種所特有，多為雙側。內眥贅皮有明顯的年齡變化，在兒童中的發生率高，即隨著年齡的增長內眥贅皮有逐漸改善的趨勢。

2.1.2 后天性[9]：是顏面中部外傷后常見的畸形，主要由銳器切割傷、車禍傷、腫物切除術后或其他嚴重復合傷所致，多為單側。

2.2 按解剖原因及形態分類[8，10]：根據內眥部眼輪匝肌起點移位的特點，內眥贅皮分為：①眉型：贅皮起自眉部向下延伸至內眥淚囊部，目前未見相關解剖方面的報道，眉型內眥贅皮也許不存在；②上瞼（正向）型：贅皮起于上瞼瞼板前或眶隔前，斜向內下方，止于下瞼緣的內側，與鼻頰皺襞融合一起；③下瞼（反向）型：贅皮起于下瞼眶隔前部前方，它斜向內上方，止于上瞼緣的內側，內眥角呈現尖端指向內上方的尖形；④上下瞼型（瞼板型）：起于上瞼眶隔前部，以凸向鼻側的弧形走向下瞼的淚溝或眶隔前部，內眥角呈現弧形。

2.3內眥贅皮的分度[8，10]：根據內眥贅皮遮蓋淚阜的程度將其分為三度：①輕度：內眥贅皮遮蓋淚阜小于1/3，贅皮寬約1～1.5mm；②中度：內眥贅皮遮蓋淚阜1/2，1.5～2.5mm；③重度：內眥贅皮遮蓋淚阜大于2/3，贅皮寬超過2.5mm。

3 治療

內眥贅皮矯正術是解決內眥贅皮最有效的方法。內眥贅皮矯正手術方法較多，應根據其內眥贅皮的診斷及局部解剖成因采取不同的手術方式。長期以來整形外科醫師為此進行了不懈的努力，在臨床實踐中，隨著對內眥成因認識的不斷深入，矯正方法也不斷地改進。合理的內眥贅皮矯正術都是對內眥部組織重新排列來減輕垂直向的皮膚張力，以取得較理想的矯正效果?，F階段手術術式的改進，較多是為了降低術后瘢痕的發生而作的調整[11]?？筛爬椋孩贆M切法；②“L”形皮膚切除術；③“Z”字成形術。均獲得了一定的治療效果。

3.1橫切法[12-14]：內眥贅皮畸形系半月形的蹼狀皺襞（類似舌系帶） “緊鎖”上下瞼緣內眥端遮擋眥角所致。受橫切縱縫法矯正舌系帶過短畸形的啟示，通過橫切中斷了贅皮的連續性，馬力等[15]將內眥部新內眥點與原內眥點橫切改良為“V”形切開。新的內眥點以原內眥角在皮膚的體表投影點為準，再扇形脫套式分離內眥下方皮瓣，將內眥點處內眥韌帶水平縫合固定在鼻側腱膜上以縮短內眥韌帶，減小張力，修剪、塑形后縱縫，從而消除了贅皮顯露出眥角并塑造出新內眥角的術式。有以下優點：①設計及操作簡單，切口微創、單一，對內眥部皮膚損傷小；②可以調整內眥角到美學位置；③術中對錯位、錯構的瞼部眼輪匝肌纖維作了充分分離，以解除其對內眥部皮膚的張力。內眥點至下瞼緣延長切口線的橫“一”形切口設計，使內眥贅皮矯正術有了根本性的革新，其技術特點由原來的調整皮膚，改為對周圍眼輪匝肌和軟組織松解和調整。有學者認為[13，16-18]新內眥與重瞼線需保留約 5mm 皮膚完整，可減輕重瞼瘢痕對內眥應力線的影響，避免了重瞼本身對于內眥部皮膚的直接牽拉，將內眥瘢痕降到最低。

3.2 “L”形皮膚切除術[19-20]：設計原理簡單，直接將贅皮剖成兩層，在直視下斷離內眥部錯亂分布的眼輪匝肌的蹼壯肌束，解決了內眥贅皮形成的真正原因，尤以“瞼板型”和“反向型”為宜。蔡茂季等通過40多例患者的臨床實踐及隨訪，發現大部分內眥贅皮患者并不是由于內眥局部皮膚量缺少，而是水平向皮膚過多或多余，加之眶隔前眼輪匝肌淺頭的位置異常，過度牽引內眥部皮膚。在內眥贅皮處設計一雙“﹤”形切口線，在去除或松解眶隔前眼輪匝肌內眥部淺頭，并適當松解內眥韌帶的基礎上去除局部多余的皮膚，達到糾治內眥贅皮。內眥部位的瘢痕隱藏于下瞼袋切口或下瞼緣[21]。

3.3 “Z”字成形術[10，22-24]：是內眥贅皮手術中的基本術式之一，適用于多種類型內眥贅皮。在設計“Z”形切口時，應根據贅皮輕重、類型及形態靈活地設計“Z”字位置，形態及大小，可采用單“Z”或雙“Z”成形術。方法以贅皮為縱軸，設計“Z”形瓣，通過松解皮膚與眼輪匝肌、內眥韌帶粘連，重新分布內眥處皮膚而矯治贅皮。設計改良的“Z”成形術以最簡單的手術方法減少瘢痕形成。國內許多學者設計應用對稱或非對稱“Z”成形術矯治內眥贅皮，并獲得滿意臨床效果。濮禮臣[23]認為設定明顯的解剖標志和確切的參照點，可使切口設計標準化，便于模仿，易于掌握。

3.4 Y-V成形術[20，25]：將贅皮向鼻側牽拉皮膚直至完全暴露內眥贅皮下的內眼角，定出新內眥點，在內眥部做“Y”形皮膚、肌肉切口，分離后“V”形縫合。此法適用于較輕的眼裂狹小，對于內眥部圓鈍者較為合適，其優點是瘢痕不明顯，但適用范圍窄，易復發。

3.5 改良“內田法”[17，26]：適用于各種類型的內眥贅皮。通過皮瓣插入牽拉固定來代替以往的皮瓣轉移， 產生的瘢痕小， 明顯減少了手術切口，同時根據內眥贅皮的情況決定了切除皮膚量及新內眥點的定位。此法優點是改變了內眥贅皮過大的縱向張力，和相對的橫向松弛，術區暴露充分，通過離斷內眥韌帶淺頭和眼輪匝肌內眥部的異位附著徹底切斷了內眥部上下瞼的聯系，從根本上解決了內眥贅皮復發的可能性[27]。

3.6 Mustard法[22，28]：亦稱五瓣法，此法是結合“Y-V”成形與“Z”成形術兩種原則形成的，常用于重度先天性內眥贅皮的矯正。由于該方法需要在內眥部做出多個局部皮瓣，分離范圍廣，局部組織損傷大，增加瘢痕發生的風險，術后一年內瘢痕較明顯，甚至和內眥贅皮同樣明顯，使一些術者和受術者產生畏懼而放棄手術治療。此法不易復發，臨床應用較多的是改良的Mustard法。

3.7重瞼入路[2，5]：充分分離內眥部皮膚，打斷內眥韌帶與皮膚間的纖維連接，剪除部分跨越內眥韌帶前支錯構的眼輪匝肌，矯正內眥贅皮，避免內眥部瘢痕的產生，此術式是輕中度內眥贅皮患者較好的選擇。陳輝等[18]認為重瞼切口內矯正內眥贅皮減少瘢痕，但在手術操作中視野相對較差和鼻側腱膜固定欠佳而影響內眥贅皮矯正效果。

3.7三角形去皮[16，29]：矯正內眥贅皮，通過去除內眥部“△”皮膚，松解內眥韌帶與皮膚間的纖維連接，剪除錯構的眼輪匝肌，鼻側腱膜固定矯正內眥贅皮。

4 小結

雖然內眥贅皮矯正的手術很多，但綜合看來存在以下問題：①皮膚表面的手術切口設計，手術切口方向與皮紋走向不一致等，致使術后瘢痕明顯，特別是瘢痕體質的患者更是如此；②術后復發、內眥角不自然；③皮瓣設計復雜，手術操作困難，尤其對五瓣法、雙“Z”成形術等復雜皮瓣設計，讓術者難以保證皮瓣的設計和轉移準確到位，另外，局部組織損傷大，增加瘢痕增生的風險；④每一種手術都存在一定的限度和適應證。矯正內眥贅皮應在明確患者所屬內眥贅皮形態、程度的基礎上，選擇盡可能避免產生內眥部明顯瘢痕并能取得較明確手術效果的手術方式，術前必須反復溝通，尊重受術者知情權和選擇權，避免不考慮患者個體情況而采用單一手術方式的情況，以達到受術者滿意的和諧美為終極目標[2，29]。

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[收稿日期]2013-04-02 [修回日期]2013-05-27

編輯/李陽利