腦外傷手術(shù)中急性腦膨出的原因分析及處理措施

【摘要】目的探討腦外傷手術(shù)中急性腦膨出的形成原因及防治措施。方法對術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出的18例患者資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其形成原因及防治措施。結(jié)果腦組織缺氧缺血，遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，體位不當(dāng)，術(shù)中阻斷回流靜脈急性腦充血，腦血管緊張性調(diào)節(jié)中樞受累等均為引起術(shù)中急性腦膨出的主要原因。正確擺放頭位，大骨窗減壓，過度通氣，使用脫水劑，控制性降低收縮壓等是防止術(shù)中腦膨出的有效措施。結(jié)論顱內(nèi)腫瘤術(shù)中急性腦膨出由多種因素引起，針對病因采取積極適當(dāng)?shù)念A(yù)防治療措施，可以預(yù)防術(shù)中急性腦膨出的發(fā)生，減輕其發(fā)生后引起的腦組織損害，降低術(shù)后致殘率和死亡率。

【關(guān)鍵詞】腦膨出；腦水腫；防治

急性腦膨出是腦外傷手術(shù)中比較棘手的問題，嚴(yán)重影響到患者的恢復(fù)，病死率、致殘率很高?；仡櫸以荷窠?jīng)外科自2011年1月——2013年10月18例術(shù)中急性腦膨出病人臨床資料，分析術(shù)中急性腦膨出的形成原因，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)對其防治措施進(jìn)行討論分析。

1資料與方法

1.1一般資料本組18例，其中男12例，女6例。年齡19-46歲，平均36歲。

1.2臨床表現(xiàn)本組病例中，均有不同程度意識障礙，其中淺昏迷（GCS計(jì)分13分-14分）8例輕度昏迷，中度昏迷（GCS計(jì)分9分-12分）6例。重度昏迷（GCS計(jì)分3分-8分）4例。均手術(shù)前行顱腦CT檢查，確診為腦挫裂傷、顱骨骨折及顱內(nèi)血腫，中線明顯移位（﹥0.7cm）或環(huán)池閉塞。

1.3治療結(jié)果治愈7例；輕度殘疾，生活自理（生活能力分級Ⅱ、Ⅲ級）3例。無自主能力（生活能力分級Ⅳ、Ⅴ級）1例。呈植物狀態(tài)生存1例，死亡6例。

2討論

急性膨出的腦組織由于受骨窗緣的卡壓影響血液回流，加重腦組織損傷，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，教訓(xùn)深刻。因此，本文通過總結(jié)這些病例的臨床資料特征，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，分析開顱手術(shù)中急性腦膨出的形成原因及其防治措施。

2.1術(shù)中急性腦膨出可能是由多種因素共同作用的結(jié)果常見原因有：

2.1.1遲發(fā)性血腫或原小血腫增大遲發(fā)性血腫或原小血腫增大是術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的主要原因。多見于對沖傷患者。索邦德[1]報(bào)道占38.24%。本組硬腦膜外血腫所引發(fā)的6例，由硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫引發(fā)各1例。占44.4%。其出血原因可能為：開顱后顱內(nèi)壓驟降，導(dǎo)致硬腦膜跟顱骨剝離，或牽拉硬腦膜引起硬腦膜外回流靜脈損傷，靜脈竇或蛛網(wǎng)膜顆粒破裂出血?；蛟瓝p傷腦組織血管出血。

2.1.2術(shù)中體位影響術(shù)中頸部過度扭曲，很容易造成頸內(nèi)靜脈的扭曲和受壓，使顱內(nèi)靜脈充盈，靜脈壓升高，造成靜脈性腦水腫和腦膨出。為使術(shù)野滿意，適應(yīng)術(shù)者的視線，盡力將頭部向一側(cè)傾斜，教訓(xùn)是極為深刻的。文獻(xiàn)中多有報(bào)道，尚無體會。

2.1.3腦血管緊張性調(diào)節(jié)中樞受累因損傷下丘腦引起腦內(nèi)血管一過性充血擴(kuò)張，出現(xiàn)彌漫性腦腫脹、腦膨出。大腦血管緊張性調(diào)節(jié)中樞廣泛存在于下丘腦、中腦和延髓，其結(jié)構(gòu)或功能的破壞是急性腦腫脹形成的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。這些調(diào)節(jié)大腦血管緊張性的腦區(qū)，在急性彌漫性腦腫脹發(fā)病過程中起重要作用[2]。其CT主要表現(xiàn)雙側(cè)或一側(cè)大腦半球彌漫性腫脹，腦室變小，基底池、環(huán)池明顯受壓或消失，顱內(nèi)占位效應(yīng)與中線移位不成比例，常伴有薄層硬膜下血腫。本組發(fā)生4例，發(fā)生率占11.1%。

2.1.4其他因素如開顱突然減壓后極易造成腦組織缺血再灌注損傷，加重腦組織缺氧，導(dǎo)致大片細(xì)胞內(nèi)外水腫，出現(xiàn)急性腦膨出。腦組織缺血缺氧，引起彌漫性腦腫脹。合并有胸部損傷，低血容量性休克等復(fù)合傷患者，手術(shù)中血壓過低或過高、麻醉、呼吸道梗阻等，也可能是急性腦膨出的促進(jìn)因素。發(fā)生率占44.5%。

2.2術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出的原因復(fù)雜多樣，手術(shù)前根據(jù)患者受傷機(jī)制、患者血壓、合并傷等情況綜合分析，充分評估。積極采取預(yù)防措施是減少其發(fā)生的根本。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，筆者認(rèn)為術(shù)前有高風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)急性腦膨出的患者，應(yīng)采取以下預(yù)防措施。

2.2.1術(shù)中要保持每位患者在合適體位，防止頸部過度扭曲術(shù)中保持每位患者在合適體位，保持腦靜脈回流通暢。對于手術(shù)野后緣達(dá)到耳廓后方，就要采用側(cè)臥位。對于采用仰臥位、頭位側(cè)偏者，術(shù)中一定要注意保持合理的頭位。

2.2.2大骨窗開顱術(shù)前充分評估，設(shè)計(jì)合適的皮膚切口，估計(jì)有腦膨出先兆的患者，盡量擴(kuò)大骨窗面積，進(jìn)行充分減壓。

2.2.3積極處理肺、休克等合并癥，術(shù)中有效控制血壓，保持血壓平穩(wěn)；注意呼吸道的通暢。

2.3術(shù)中急性腦膨出的處理措施一旦發(fā)生急性腦膨出，要迅速查明原因，快速有效解除腦膨出。但絕對禁忌盲目切除膨出的腦組織。針對不同病因，采取積極正確措施。常規(guī)的方法是：

2.3.1進(jìn)行過度換氣，其機(jī)制是過度換氣使肺泡和血液中PaCO2下降導(dǎo)致低碳酸血癥，直接作用于血管壁的基層，引起腦組織阻力血管收縮和腦血流量減少。

2.3.2手術(shù)開始即靜脈應(yīng)用速尿、甘露醇降低顱內(nèi)壓。

2.3.3擴(kuò)大骨窗，大骨瓣減壓，減少腦組織受壓，減輕腦腫脹及壞死，減少腦疝的發(fā)生。

2.3.4控制性低血壓，最有效的辦法是控制動脈收縮壓，將收縮壓維持在80-90mmHg，2-4min后再恢復(fù)血壓在原有水平，并可反復(fù)數(shù)次?？刂剖湛s壓可以緩解血管的急性擴(kuò)張和創(chuàng)面滲血，以刺激腦血管自動調(diào)節(jié)功能的恢復(fù)。然而血壓控制不能太長，否則將加重腦缺血缺氧[3]。

2.3.5注意糾正不正確的體位，去除引起頸內(nèi)靜脈壓增高的原因。

2.3.6對于對沖傷患者，如果發(fā)生急性腦膨出，應(yīng)盡快結(jié)束手術(shù)，及時(shí)顱腦CT掃描查明原因。再次手術(shù)應(yīng)及時(shí)、迅速，不容猶豫。效果良好。本組病例再次手術(shù)后5例治愈。輕度殘疾1例。1例死于心功能衰竭。

2.3.7術(shù)中彌漫性腦腫脹患者，表現(xiàn)為腦組織充血，多呈紫紅色，從骨窗發(fā)酵樣惡性膨出，血管崩裂，術(shù)中極難處理。應(yīng)常規(guī)迅速去除大骨瓣，甚至可考慮采取顳肌切除的超外減壓方法減壓后，及時(shí)關(guān)顱。若術(shù)中遲疑，即出現(xiàn)關(guān)顱困難，不得已行腦組織的廣泛切除。預(yù)后極差。文獻(xiàn)中有大量皮質(zhì)激素應(yīng)用報(bào)道，本組病例中均應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍沖擊。效果有限。本組發(fā)生4例，術(shù)后均死亡。胡少玄等報(bào)道死亡率達(dá)64.3%[4]。

參考文獻(xiàn)

[1]索邦德.腦外傷患者術(shù)中急性腦膨出原因及處理措施[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013，（2）.

[2]Lang DA，Teasdale GM，Macpherson P，et al.Diffuse brain swelling after head injury：more often malignant in adults than children[J].J Neuro Surg，1994，80（4）：675-680.

[3]俞成敘，萬冰，曾春暉.顱腦手術(shù)中急性腦膨出原因及防治[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2005.6.

[4]胡少玄，李志勇，方黎曉.重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的防治[J].臨床軍醫(yī)雜志，2007.08，36（4）.