額角穿刺腦室—腹腔分流術(shù)治療交通性腦積水22例治療體會(huì)

【摘要】目的探討交通腦積水手術(shù)時(shí)機(jī)和方法的選擇。方法回顧性分析22例交通性腦積水，對(duì)其臨床資料，并發(fā)癥、預(yù)后進(jìn)行分析。結(jié)果術(shù)后回訪(fǎng)0.5年-5年，術(shù)后無(wú)感染；術(shù)后意識(shí)狀態(tài)，精神狀態(tài)，大小便失禁不同程度改善以及神經(jīng)功能恢復(fù)良好；分流管1例堵塞；有1例因其它疾病死亡。結(jié)論與后角或三角區(qū)分流，手術(shù)時(shí)間，并發(fā)癥的對(duì)比，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】顱腦損傷；交通性腦積水；額角入路腦室-腹腔分流術(shù)

1資料和方法

1.1一般資料顱腦外傷后腦積水9例，腦出血后腦積水3例；動(dòng)脈瘤破裂后腦積水7例。腫瘤和其它疾病術(shù)后腦積水3例。年齡18-80歲，平均年齡57歲。所有患者有不同程度的頭暈、頭痛或陣發(fā)性發(fā)作，以晨起重，活動(dòng)后好轉(zhuǎn)。行走不穩(wěn)8例；小便失禁4例；意識(shí)障礙11例。行走不穩(wěn)伴小便失禁2例。本組病例術(shù)前均行腰穿測(cè)壓，腦脊液檢查。

1.2臨床及影像學(xué)表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性癡呆，尿失禁，行走障礙，或頭痛，以晨起為著。CT，MRI檢查：雙側(cè)側(cè)腦室額角尖端距離>45mm；兩側(cè)尾狀核內(nèi)緣距離>25mm；第三腦室寬度>6mm；第四腦室寬度>20mm，部分患者腦室旁間質(zhì)水腫。以上標(biāo)準(zhǔn)滿(mǎn)足任何一項(xiàng)，且除外原發(fā)性腦萎縮即可診斷。

1.3手術(shù)方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備所有手術(shù)患者，術(shù)前必須腰穿，測(cè)顱壓；根據(jù)顱壓選擇分流管或調(diào)解分流管壓力指標(biāo)。測(cè)腦脊液蛋白；如果蛋白多于500mg/L，則每日兩次腰穿放腦脊液或持續(xù)腰大池引流，使腦脊液蛋白盡快降到500mg/L以下。并觀(guān)察腰穿放液后的病人臨床癥狀改善情況。

1.3.2手術(shù)方式全身麻醉后，一般情況下，選擇右側(cè)額角進(jìn)入腦室，但如果右側(cè)外傷行開(kāi)顱手術(shù)，也可選擇左側(cè)額角入路。標(biāo)記額角穿刺點(diǎn)，皮下隧道，耳后切口安裝閥門(mén)和泵系統(tǒng)（一律選擇在皮下隧道內(nèi)，而非切口部位）位置。消毒、鋪無(wú)菌巾。兩組手術(shù)人員：頭部和腹部同時(shí)開(kāi)始。先從耳后稍偏上切開(kāi)2-3cm皮膚及皮下，保留帽狀腱膜。用止血鉗向胸骨柄方向擴(kuò)開(kāi)皮下深度4-5cm、寬度1.5-2.0cm。然后，再用自制鈦合金隧道通條，從耳后一直達(dá)到劍突下切口，用牽引線(xiàn)將分流管腹部段從腹部切口經(jīng)隧道拉入耳后。分流管20-30cm于腹腔中。再切開(kāi)額部1.5-2.0cm，鉆骨孔、電凝硬膜、十字切開(kāi)0.3cm。向兩耳遐想聯(lián)線(xiàn)中點(diǎn)插入分流管腦室段5.0cm左右（有時(shí)有突破感），拔出導(dǎo)絲見(jiàn)腦脊液流出后，再送1.0cm（不再用導(dǎo)絲）。然后，再?gòu)念~角到耳后打皮下隧道，連接腦室管與儲(chǔ)液泵、調(diào)壓閥。見(jiàn)腦脊液從腹腔端滴出后，將15-20cm分流管放入腹腔，縫合所有切口。要點(diǎn)：①常規(guī)額角穿刺有突破腦室感后，拔出導(dǎo)絲有腦脊液流出時(shí)，再軟管進(jìn)入1.0cm左右，一般情況6.0cm。②閥門(mén)、泵系統(tǒng)以及腹腔管，手術(shù)開(kāi)臺(tái)后即放入500ml鹽水加8萬(wàn)單位慶大霉素中浸泡；閥門(mén)、泵系統(tǒng)安裝時(shí)必須充滿(mǎn)液體，不能有氣泡。腹腔管，亦用鹽水沖滿(mǎn)保留。③整個(gè)手術(shù)只有三個(gè)切口：額部，耳后和劍突下。所有22病例，均選擇美敦力或蛇牌可調(diào)壓管。手術(shù)時(shí)間在45分鐘-1.5小時(shí)左右，全麻下進(jìn)行。

1.3.3術(shù)后情況1例腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后3周出現(xiàn)腦積水，行腰大池持續(xù)引流一周后，一次性顱骨修補(bǔ)和腦室-腹腔分流術(shù)。1例術(shù)后兩年出現(xiàn)腦室再次增大，按壓泵起伏良好，考慮腹腔段堵塞。手術(shù)彈出腹腔，見(jiàn)大網(wǎng)膜包裹。分離后拔出遠(yuǎn)端，見(jiàn)腦脊液滴出順利，重新植入腹腔。

2結(jié)果

術(shù)后回訪(fǎng)0.5年-5年，無(wú)感染患者；癥狀明顯改善，行走不穩(wěn)8例；小便失禁3例；意識(shí)障礙9例；分流管腹腔端堵塞1例；死亡1例。

3討論

3.1交通性腦積水在顱腦外傷，腦出血和動(dòng)脈瘤破裂出血后，蛛網(wǎng)膜粘連、炎性增生導(dǎo)致腦脊液吸收障礙或腦脊液分泌過(guò)多，引起腦室容量增大，顱內(nèi)壓增高等臨床疾病。Tedeschi等[1]報(bào)道NPH的癡呆、行走障礙、尿失禁發(fā)生率分別為79%、89%和44%。而單獨(dú)出現(xiàn)癡呆、行走障礙或單純行走障礙的病例亦不少見(jiàn)。結(jié)合CT，MRI檢查腦室增大，額角增寬以及腦脊液外滲等，可以進(jìn)一步明確診斷。而腰穿一次性放出30-50ml[2]腦脊液后，病人癥狀是否改善，可以更加準(zhǔn)確判斷診斷正確性和腦脊液分流術(shù)后的效果。

3.2手術(shù)后主要并發(fā)癥是分流管堵塞、術(shù)后感染、引流不暢或過(guò)度引流。Ahmed[3]報(bào)道分流管堵塞發(fā)生率為14%；術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，接觸分流管的手不與病人皮膚接觸，分流管打開(kāi)后放置慶大霉素（8萬(wàn)單位+500ml生理鹽水）浸泡等。皮膚切口盡量縮短和減少手術(shù)切口，我們一般切3個(gè)（額部1.5-2.0cm；顳枕和腹部2.0-2.5cm）。

3.3分流管堵塞分頭部，腹部以及分流管、防逆流調(diào)壓閥三個(gè)部分的堵塞。例中，有一例按壓困難，考慮腹部堵塞行手術(shù)探查，發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜包裹。提出分流管，見(jiàn)腦脊液滴出順利。另外，因?yàn)槟X室鉆孔與分流閥之間距離較遠(yuǎn)，有較寬余空間便于操作。

參考文獻(xiàn)

[1]T edeschi E，Hasselbalch SG，et al.Heterogeneous cerebral glucose metabolism in normal Pressure hydrocephalus[J].J neurosurg Psychiatry，1995，59（6）：608-615.

[2]Ishikawa M，Guideline Ccmmittle for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus，Japanese Society of Normal Pressure Hydrocephalus.Clinical guidelines for Idiopathic normal pressure hydrocephalus[J].Neurol Med Chir（Tokyo），2004，44（4）：222-223.

[3]Ahmed A，Sandles G，Kothari P，et al.Outcome analysis of shunt surgery in hydrocephalus[J].J Indian Assoc Pediatr Surg，2009，14（3）：98-101.