鼻內鏡術后出血再手術治療16例臨床分析

【關鍵詞】鼻內鏡手術；術后出血；治療；臨床分析

術后出血是鼻內鏡手術的并發癥之一，有別于一般的術后創面滲血，其出血往往很劇烈，一般需再次行鼻內鏡手術電凝止血[1]。現將本科自2006年6月——2012年5月出現的16例病例報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料本組16例病例，其中男性10例，女性6例，年齡26-67歲，中位年齡53歲，4例患者有高血壓病史，其余患者無明顯基礎性疾病。術前血小板及出凝血功能檢查均正常。術前診斷：霉菌性上頜竇炎2例，霉菌性蝶竇炎2例，蝶竇粘液囊腫1例，鼻腔內翻性乳頭狀瘤1例，肥大性鼻炎3例，慢性鼻-鼻竇炎7例。所行手術16例25側，3例為鼻內鏡下雙側下鼻甲部分切除，1例為內翻性乳頭狀瘤切除加鼻竇開放，其余為鼻內鏡下單個或多個鼻竇開放手術。術后均使用納吸棉填塞止血。16例中，均為單側出血，手術當天出血8例，術后次日至1周出血5例，術后1周以上出血3例。入組病例均為出血后采取前鼻孔填塞無效病例。

1.2治療方法所有病例均選擇全麻下鼻內鏡探查出血點加電凝止血術。麻醉成功后，患者取30°頭高仰臥位，在內窺鏡下，用吸引器輕輕吸出填塞物和＼或痂皮，并清理積血，由前到后探查手術創面。如此時鼻腔軟組織水腫明顯影響視野，可用0.1%腎上腺素生理鹽水棉片收縮鼻腔，否則待發現出血點后再行收縮。這樣可避免因責任血管被收縮而找不到出血點。探查到出血點后，常規用0.1%腎上腺素生理鹽水棉片收縮鼻腔粘膜及創面，使出血減少，以方便電灼。取單極電凝燒灼出血點，待血止后，用吸引器吸除焦痂，根據責任血管走向，再進一步燒灼血管近心端以確保止血效果。

2結果

鼻內鏡下探查出血點位置，3例位于殘余下鼻甲后上部，5例位于擴大的上頜竇口后方，2例位于開放的篩頂，4例位于開放的蝶竇口前下方，2例未能找到明確出血點，予以燒灼多處創面可疑出血點。14例找到明確出血點的病例燒灼后均以明膠海綿填塞術腔，術后未發生出血情況，2例未找到明確出血點病例燒灼后予以凡士林紗條填塞，1例術后3天拔出紗條后無出血，另1例于術后次日再次出血，改用后鼻孔填塞，4天后拔出填塞物血止。上述病例均隨訪3個月，后無明顯鼻腔出血情況。

3討論

隨著鼻內鏡外科技術的發展和推廣，鼻內鏡手術逐漸成為鼻腔疾病的一個主要治療手段，但同時鼻內鏡手術所造成的并發癥也不容忽視[2]。鼻內鏡術后鼻腔出血是鼻內鏡手術的嚴重并發癥之一，其特征有別于一般的術后滲血。鼻內鏡術后鼻腔滲血為創面彌漫性出血，經術后納吸棉填塞后一般出血量不大，盡管在術后會持續一段時間，但隨著時間推移會慢慢減少，一般術后3-4小時會基本停止。而鼻內鏡術后快速劇烈的出血都為血管性出血，與術中操作損傷鼻腔供血動脈有關。這些血管在術中損傷時，因血管收縮等原因而未發生大的出血，術者疏于處理，而在術后往往由于某些誘因如打噴嚏、血壓升高、痂皮脫落而誘發大量出血。

鼻腔的主要供血動脈為上頜動脈來源的蝶腭動脈和眼動脈來源的篩前、篩后動脈[3]。篩前動脈和篩后動脈分支較少，主要分布于篩竇，再由于篩前動脈損傷有可能出現眶內血腫等嚴重并發癥，術者在該區域的操作往往特別小心，所以，術后出血病例中，篩前動脈出血比例不大，16例中僅2例考慮為篩前動脈引起的出血。而蝶腭動脈經蝶腭孔入鼻腔后有較多的分支，在鼻腔內分布較為復雜。根據蝶腭動脈解剖[4]以及本組病例術后出血點位置，總結了以下分支為鼻內鏡手術容易損傷并導致術后出血的責任血管：①鼻后外側動脈下鼻甲支，分布于下鼻甲后端，如行下鼻甲部分切除，下鼻甲后端切緣過高，極易損傷該動脈，表現為殘余下鼻甲后上部的出血。②蝶腭動脈囟門支，為鼻后外側動脈的一個分支，分布于上頜竇自然口后方，在上頜竇開窗向后擴大開口時極易損傷。該動脈較小，損傷后不易被發現，但術后仍可以導致較大量的出血，是鼻內鏡術后出血的最常見責任血管之一，表現為上頜竇口后方的出血。③鼻中隔后動脈，該動脈穿行于蝶竇前壁下方，在開放蝶竇咬除蝶竇前下壁時易損傷該動脈，表現為術后蝶竇口前下方的出血，本組中有4例出血源于此動脈。本組病例中有2例在再次手術中未找到明確責任血管，筆者考慮來源于上述血管的出血可能性仍較大，而非一般的術后滲血。

在鼻內鏡手術中，有時我們也可以直接看到術腔內動脈損傷后的搏動性出血，這些血管經術中燒灼后很少在術后再次出血。而術后出血往往源于手術損傷而又未及時發現的動脈。這些出血血管之所以在術中未能被發現，筆者認為主要有以下三點原因：①術中控制性低血壓，而術后血壓升高。②術中出血較多，術中視野不清。③有些相對較小的動脈損傷后自動收縮，在術中未表現搏動性出血。因此，為預防該并發癥的發生可以采取以下相應措施：①在手術操作接近易出血區時，應格外小心，如發現血管損傷，及時電凝止血。②術中應注意盡量保持術野清晰，勿盲目操作。③在手術接近尾聲時，可囑咐麻醉師降低麻醉深度，使血壓回升，并仔細檢查術腔出血情況。

鼻內鏡術后出血一旦發生，出血量大，一般填塞往往難以奏效，宜及時采取積極措施。經鼻內鏡探查出血點加電凝止血術是一個比較有效地方法。術中發現出血點后先針對出血點予以燒灼，血止后，為確保療效，可根據血管解剖走向，再燒灼血管近心端。如術中未能發現明確出血點，筆者建議再仔細探查相應的易出血區，對可疑出血點一一燒灼，并作嚴密的鼻腔填塞。如術后再次發生出血，則可考慮進行后鼻孔填塞或請介入科進行血管栓塞治療。

參考文獻

[1]韓紅蕾，王成元，劉劍鋒，等.鼻內鏡術后繼發性嚴重鼻出血分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，25（20）：925-927.

[2]崔永華，劉爭.重視鼻內鏡嚴重并發癥的防治[J].臨床耳鼻咽喉科學雜志，2011，25（8）：337-338.

[3]韓德民，周兵.鼻內鏡外科學[M].第二版.人民衛生出版社，2012：11-12.

[4]倪愛民，王庭芳，周文光.蝶腭動脈的應用解剖[J].中國臨床解剖學雜志，1995，13（2）：129-130.