淺議消化性潰瘍復(fù)發(fā)的原因及防治策略

【摘要】在臨床工作中，消化科醫(yī)生在對病人疾病診斷的同時，應(yīng)著重病因的治療。當(dāng)然對病人的后續(xù)健康教育也很關(guān)鍵，主要是注意衛(wèi)生習(xí)慣，糾正不良的行為方式，飲食習(xí)慣，適應(yīng)環(huán)境、隨時調(diào)整心態(tài)，以避免潰瘍的復(fù)發(fā)。PU的復(fù)發(fā)問題成為當(dāng)今潰瘍病研究的熱點和難點，本文就近年來對PU復(fù)發(fā)的原因及防治措施的研究作一綜述。

【關(guān)鍵詞】消化性潰瘍；復(fù)發(fā)；原因；防治；策略

不良生活方式、飲食習(xí)慣，精神心理因素，非甾體類藥物與消化性潰瘍（PU）的發(fā)生、發(fā)展、復(fù)發(fā)有密切關(guān)系。在臨床工作中，消化科醫(yī)生在對病人疾病診斷的同時，應(yīng)著重病因的治療。當(dāng)然對病人的后續(xù)健康教育也很關(guān)鍵，主要是注意衛(wèi)生習(xí)慣，糾正不良的行為方式，飲食習(xí)慣，適應(yīng)環(huán)境、隨時調(diào)整心態(tài)，以避免潰瘍的復(fù)發(fā)。PU的復(fù)發(fā)問題成為當(dāng)今潰瘍病研究的熱點和難點。

1PU復(fù)發(fā)的原因

1.1幽門螺桿菌幽門螺桿菌（Hp）是PU的重要病因。Hp相關(guān)性PU根除Hp后能顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)率。一個多中心研究組對248例Hp陽性的活動性十二指腸潰瘍（DU）給予不同的三聯(lián)方案治療后隨訪1年，成功根除Hp組6個月內(nèi)潰瘍復(fù)發(fā)率為0，1年內(nèi)復(fù)發(fā)率為2.3%，未根除組6個月內(nèi)潰瘍復(fù)發(fā)率為41.2%，1年內(nèi)復(fù)發(fā)率為58.9%。Arkkila等對115例Hp陽性的PU進行根除治療后隨訪1年，Hp根除者復(fù)發(fā)率為5%，未根除者復(fù)發(fā)率為36%。Seo研究發(fā)現(xiàn)成功根除Hp后PU的復(fù)發(fā)率只有3%。目前認為Hp的致病機制主要包括：Hp的毒素引起胃黏膜損害，宿主的免疫應(yīng)答介導(dǎo)胃黏膜損傷及Hp感染致胃酸分泌和調(diào)節(jié)異常。

1.2高酸分泌高酸分泌是DU發(fā)病和復(fù)發(fā)的最主要病因之一，尤其是白種人。研究發(fā)現(xiàn)，DU患者的平均基礎(chǔ)酸排量（BAO）和最大酸排量（MAO）均大于正常人。Cohen等對280例行迷走神經(jīng)切除術(shù)后的患者隨訪5年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)前BAO>7mmol/h的患者術(shù)后5年復(fù)發(fā)率明顯高于BAO<7mmol/h的患者，分別為30%和11%；術(shù)后BAO>1.4mmol/h的患者5年復(fù)發(fā)率明顯高于BAO<1.4mmol/h的患者，分別為72%和8%，說明高酸是潰瘍復(fù)發(fā)的重要原因。

1.3吸煙吸煙可以增加PU的發(fā)病率、復(fù)發(fā)率，并可延遲潰瘍的愈合。長期吸煙者可使胃壁細胞增多，導(dǎo)致胃酸分泌增多。Rodriguez-Hernandez等認為吸煙是DU復(fù)發(fā)的最危險因素。Breuer-Katschinski等給3570例愈合的DU患者予雷尼替丁150mg1次/d維持治療1-2年，隨診發(fā)現(xiàn)吸煙者復(fù)發(fā)率為23.4%，明顯高于非吸煙者，吸煙者停止吸煙后復(fù)發(fā)率降至14.2%，繼續(xù)吸煙者復(fù)發(fā)率為25.2%，兩組差異顯著。也有研究認為吸煙只是增加了Hp陽性患者的潰瘍病風(fēng)險。

1.4藥物許多藥物對胃、十二指腸黏膜有損傷作用，最常見的是非甾體類消炎藥（NSAID），這類藥通過直接破壞胃黏膜屏障和抑制前列腺素的合成促成潰瘍的發(fā)生和復(fù)發(fā)。Hunt等認為90%的PU由Hp和NSAID引起，對于有PU出血病史須長期使用NSAID的患者，單獨根除Hp不能阻止復(fù)發(fā)。Rodriguez-Hernandez等認為NSAID是胃潰瘍（GU）復(fù)發(fā)的最危險因素之一。Arkkila等對成功根除Hp后PU患者隨診52周，使用NSAID的患者PU復(fù)發(fā)率為30%，不使用者復(fù)發(fā)率為20%。

1.5乙醇Kvo等認為飲酒和吸煙與PU的發(fā)病密切相關(guān)，它們共同作用影響了胃黏膜的組織結(jié)構(gòu)和黏液屏障，顯著增加了GU的發(fā)病和復(fù)發(fā)風(fēng)險。研究表明飲用白酒和紅酒能明顯刺激胃酸分泌量增加。Rosenstock等研究發(fā)現(xiàn)Hp陽性患者飲用烈性酒顯著增加了PU的風(fēng)險，但飲用葡萄酒和啤酒可能對PU有保護作用。

1.6局部因素Cheng等發(fā)現(xiàn)DU愈合后畸形越明顯、球部再生黏膜胃上皮化生越重者越容易復(fù)發(fā)。另外胃角潰瘍、不規(guī)則潰瘍，特別是線形潰瘍、大潰瘍（GU直徑>2.5cm，DU直徑>2.0cm），多發(fā)性、復(fù)合性潰瘍也容易復(fù)發(fā)。

2防治策略

2.1抗Hp治療大量研究證實根除Hp可以促進潰瘍愈合，顯著降低PU的復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥。因此所有Hp陽性的PU都應(yīng)該根除Hp治療，這已是國際共識。目前推薦的一線根除方案有：標準劑量的PPI或鉍劑+2種抗生素，2次/d，療程1周。二線方案：標準劑量的PPI+鉍劑+2種抗生素，2次/d，療程1-2周。一個多中心研究組認為含PPI和克拉霉素的三聯(lián)療法是一種理想的方案，值得推薦。

2.2提高潰瘍愈合質(zhì)量

2.2.1制酸劑聯(lián)用黏膜保護劑姒健敏等對32例GU患者根除Hp后予蘭索拉唑、替普瑞酮及蘭索拉唑+替普瑞酮維持治療6周，用EUS評價潰瘍愈合質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)總的潰瘍高質(zhì)量愈合率為21.9%，而蘭索拉唑+替普瑞酮組潰瘍高質(zhì)量愈合率為44.4%，說明黏膜保護劑能明顯提高潰瘍愈合質(zhì)量，但要選用不受胃內(nèi)pH影響的黏膜保護劑，如柱狀細胞穩(wěn)定劑。動物實驗也證實替普瑞酮能提高潰瘍黏膜的結(jié)構(gòu)成熟度，與制酸劑合用具有協(xié)同作用。

2.3維持治療維持治療的患者選擇：老年人、潰瘍反復(fù)多次復(fù)發(fā)、曾經(jīng)有或易出現(xiàn)較嚴重的并發(fā)癥、須長期服用對胃黏膜有損傷的藥物和長期大量吸煙及伴有嚴重疾病者。Hunt等認為對PU伴出血患者、需要長期使用NSAID者不管使用何種NSAID都應(yīng)該根除Hp+維持治療。維持治療的方法：選用H2受體阻滯劑半量，睡前服；或PPI全量，2-3次/周。維持治療時間：短期一般1-2年，不復(fù)發(fā)則停藥，也有維持達5-6年或更長。

2.4健康的生活方式PU患者應(yīng)戒煙、戒酒、合理飲食、勞逸結(jié)合、驅(qū)除緊張、焦慮等不良的精神刺激。心理行為干預(yù)對防止DU復(fù)發(fā)也有重要作用。

2.5手術(shù)治療盡管以往有大量報道手術(shù)能大大降低潰瘍的復(fù)發(fā)率，但由于內(nèi)科治療藥物及手段的快速進展，目前僅少數(shù)有嚴重并發(fā)癥的患者需要手術(shù)治療。

參考文獻

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