頸動脈內膜切除術的麻醉體會

【摘要】目的保證頸動脈內膜切除手術安全順利的進行，進行腦保護，防止并發癥的發生。方法2010年5月至2013年7月，共15例患者進行CEA手術，采用靜吸復合全身麻醉，術中阻斷頸動脈過程中保持足夠高的血壓水平，保證腦灌注，血管吻合完保持適當的低水平的血壓，防止局部出血等并發癥的發生，并且使用糖皮質激素和甘露醇防治過度灌注綜合征，減輕腦水腫。結果15例麻醉誘導過程平穩，無劇烈血壓波動，術后清醒迅速，確保無手術及麻醉相關并發癥后返回病房，13例需要藥物降壓，1例需要升壓。隨訪至病人出院未發生任何麻醉相關并發癥。

【關鍵詞】頸動脈內膜切除術；靜吸復合；全身麻醉；腦保護；過度灌注綜合征

2010年5月至2012年7月，我院血管外科實施了頸動脈內膜切除術（CEA）15例，我們采用靜吸復合全身麻醉保證手術順利進行，效果良好，現報道如下：

1資料與方法

1.1臨床資料2010年5月至20l2年7月，共為15例進行頸動脈內膜切除術的患者實施麻醉，采用靜吸復合全身麻醉。男性13例，女性2例。年齡56-82歲，平均68.4（63.6±10.2）歲。ASA分級Ⅱ-Ⅲ級。有癥狀患者13例，其中短暫性腦缺血（TIA）發作5例，頭迷頭暈等腦缺血癥狀13例，10例術前有腦梗死史；14例患者有高血壓病史，11例患者有高脂血癥，6例患者有冠心病史，5例患者有糖尿病，2例患者有外周血管疾病，13例患者吸煙。3例患者術前行冠狀動脈CTA檢查證實合并冠狀動脈病變，均未行冠狀動脈搭橋術。

1.2麻醉方法患者采用氣管內插管靜吸復合麻醉。術前30分鐘肌肉注射：魯米那0.1；阿托品0.5mg。入室后常規穿刺橈動脈測量有創動脈壓，開放兩路靜脈通路。麻醉誘導：咪達唑侖0.05mg/kg；順式阿曲庫銨3mg/kg；芬太尼0.1mg；丙泊酚（得普利麻，意大利）采用靶控輸注方式效應室靶濃度定為2ng/kg，瑞芬太尼也采用靶控輸注方式效應室靶濃度定為3ng/kg。誘導開始三分鐘后行氣管插管，插入加強型鋼絲管。插管結束后，依次把丙泊酚靶濃度調整為1ng/kg，瑞芬太尼靶濃度為1.5ng/kg，旋開七氟烷開關，吸入濃度在0.4-0.6%。手術開始切皮前調整瑞芬太尼的靶濃度為2.5-3.0ng/kg，將七氟烷吸入濃度調整為1.5-2.0%，然后術中根據血壓的情況調整七氟烷吸入濃度，丙泊酚和瑞芬太尼的靶濃度保持不變。將病人的收縮壓水平保持在120-140mmhg。術者在分離動脈時，頸動脈竇用l%利多卡因浸潤封閉以防頸動脈竇反射，阻斷頸內動脈前微量泵泵注多巴胺提升收縮壓至140-160mmhg。保證腦血流灌注。開放頸外動脈、頸總動脈及頸內動脈；放置轉流管。將收縮壓水平降至120-140mmhg。在擴大成型的補片縫合結束后關閉七氟烷，適當的加大丙泊酚的靶濃度。頸動脈開放前使用地塞米松10mg、20%甘露醇250ml快速滴注防止過度灌注產生的腦水腫。在開始縫合至皮下，調高氧氣流量大于5L/min，排空七氟烷；并且靜脈給予地佐辛10mg，術后鎮痛，托烷司瓊2mg術后止吐。至縫合皮膚最后兩針的時候停止丙泊酚和瑞芬太尼的輸注。根據病人血壓的情況使用硝普鈉微量泵注射，保持術后收縮壓維持在120-130mmhg。術后10-20分鐘左右病人蘇醒，確認血流動力學穩定，定向力恢復正常，問答正確，四肢運動正常后送回病房。

2結果

麻醉誘導平穩，無明顯的血流動力學波動，收縮壓波動小于20%術前血壓。術中根據手術步驟調整麻醉深度，必要時使用血管活性藥物調整血壓，進行腦保護。手術時間120-150min，平均（110±15）min。術后蘇醒迅速完全，拔管時血壓波動水平亦小于20%術前血壓。拔管后，病人即能配合活動四肢，確認術中無腦梗發生。術后第一天隨訪無術后惡心嘔吐，無肺部并發癥，疼痛CAS評分3-5分，10例出現咽喉不適，隨訪至出院時好轉。

3討論

頸動脈內膜切除術（CEA）始于二十世紀50年代，大量試驗研究已經證實：頸動脈內膜切除術明顯降低因頸內動脈斑塊狹窄脫落所致的腦梗塞的危險，是治療頸動脈狹窄的金標準。近年來，國內做頸動脈內膜切除術的機構越來越多，我院開展15例。現就頸動脈內膜切除術的麻醉選擇，術中管理，術后并發癥的防治進行討論如下：

3.1麻醉選擇對頸動脈內膜切除術的患者是行局部麻醉還是行全身麻醉，至今仍存爭議。大多數臨床研究結果顯示，采用局部麻醉方法患者神志清醒，僅需通過簡單的臨床判斷即能夠監測到腦灌注狀態；而且局部麻醉可減少術中轉流管的使用次數，降低術后患者進入重癥監護室（ICU）的風險，且費用低，是頸動脈內膜切除術的首選麻醉方式。2008年由24個國家共計95家醫療中心參與的隨機對照臨床試驗即全身麻醉與局部麻醉比較的頸動脈內膜切除術試驗結果得出的最終結論：具體采用哪種麻醉方式由術者和麻醉醫師共同決定。筆者認為，在嚴格的監護條件下患者于全身麻醉狀態下接受手術治療，可避免出現緊張情緒，切不會對手術室及手術過程產生不良記憶，術者滿意度也很高，應該是不錯的選擇。而筆者采用靜吸復合的麻醉方式，術中可控性好，術后蘇醒迅速，值得推廣。

3.2傳統觀點認為手術中收縮壓的波動范圍應為手術前基礎值的±20%。阻斷頸動脈前提高血壓至140-160mmhg，保證頸動脈阻斷時有足夠的腦血流灌注，使阻斷側的腦組織有足夠的側枝循環保證腦灌注。放置轉流管后開放頸動脈后，調低收縮壓水平，避免高血壓的發生。補片擴大后應用地塞米松和甘露醇避免狹窄的頸動脈擴大后出現過度灌注綜合征，減輕腦水腫，保護腦組織。過度灌注綜合征：術前血管長期狹窄、低灌注導致自動調節能力喪失，嚴重狹窄解除后，正常或過多血流灌注進入失去收縮調節能力的大腦半球血管，導致腦水腫或腦出血，表現：嗜睡、表情淡漠、可伴嚴重頭痛。

3.3術后并發癥的防治術后的處理一般包括①平穩而迅速的恢復。②良好的腦循環和心臟循環血流動力學環境。③及時處理并發癥。術后即刻有20%患者出現高血壓。術前頸動脈重度狹窄患者，術后其腦血流量可增加100%，極易發生高灌注。將高灌注高危患者的血壓維持在正常水平。心肌梗死——圍手術期發病與死亡的最常見原因，腦卒中，常因術前形成的栓子脫落所致，需要多學科會診處理。粥樣斑塊切除后，頸動脈壓力感受器刺激增加，引起低血壓與心動過緩，需要對癥處理。

根據本組的15例頸動脈內膜切除術的麻醉經驗我們認為：麻醉方法：區域麻醉與全麻無明顯優劣之分，按現有條件，筆者建議使用全身麻醉。麻醉中處理重點：維持和調控血流動力學，穩定腦血流灌注，保護腦組織。術后處理重點：腦卒中、高血壓、過度灌注綜合征、心肌梗死。