提高PICC操作成功的重點護理環節

【關鍵詞】PICC操作；護理環節

經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管（Perip herally Inserted Cent ral Catheters，PICC）近年來，護理上為解決病人長期靜脈穿刺的痛苦，又避免化療藥物對外周血管的破壞及對局部組織的損傷。PICC目前已在臨床廣泛應用，我國臨床實踐中多遵循各導管公司依據美國靜脈輸液學會制定的“靜脈輸液實踐標準”而規范的操作規程。我們為惡性腫瘤患者置入PICC進行化療和靜脈營養治療，借鑒國內護理同仁經驗，對導管尖端能到達上腔靜脈這一正確位置，盡量一次成功。以減少對血管內皮的機械性損傷，防止血栓形成。在操作中進行改進和規范，現報告如下。

1導管長度的測量方法

目前基本采用以下三種方法：“常規法”（導管公司推薦使用）：從穿刺點至右胸鎖關節再向下反折至第三肋間；“一字法“：從穿刺點至對側胸鎖關節的長度；“改良法”：在“一字法”基礎上加1-2厘米。鄒勤等[1]。運用循證護理對三種方法進行比較，三組并發癥發生率無顯著意義，采用“常規方法”，實際置管長度過深（插入右心房），臨床須進行長度修正；而“改良法”易定位，導管尖端位置適當，該方法優于其他兩種。

2PICC靜脈的選擇

主要有肘部靜脈中的貴要靜脈，肘正中靜脈和頭靜脈。其中重要靜脈的特點粗（直徑約8mm）、直、靜脈瓣少，并且分支向下方向，導管易進入鎖骨下靜脈，所以為首選。貴要靜脈彈性相對差不易穿刺成功，但現在可以在超聲輔助下穿刺，以保證PICC操作成功。肘正中靜脈為次選，頭靜脈為第三選擇。因為頭靜脈的分支方向向上，所以導管進入分支形成反折現象，導致導管位置不能準確到達上腔靜脈。

3穿刺點的位置選擇

在肘下兩橫指處進針。①如位置偏下，血管相對較細，易引起回流受阻或導管與血管發生摩擦而引起一系列并發癥。②如果位置過上，易損傷淋巴系統或神經系統。最后導致被迫拔管。

4止血帶的使用

盡量選用扁狀止血帶，結扎松緊度以能插入一根為限。穿刺成功后，戴著無菌手套的手隔著治療巾解開止血帶，動作輕緩，以避免爆發力在松開止血帶的同時引起手臂肌肉突發的彈力回縮，導致針尖從靜脈以外滑出。

5送管，此操作為權操作過程的重點

用無菌生理鹽水沖凈手套外面的滑石粉，再持導管置入。送管過程中，動作輕柔、勻速地將導管向前推進，不同部位血管的回流量不同。不同部位血管的回血流量：手背及前臂靜脈<95ml/分。肘部及上臂靜脈100-300ml/分。鎖骨下靜脈1-1.5L/分。上腔靜脈2-2.5L/分。當導管尖端到達無名靜脈前時，因為有兩個角度易反折入靜脈或靜脈，而導致送管失敗，所以當導管尖端到達無名靜脈前時，囑患者深吸氣。利用深吸氣整個過程會增加上腔靜脈回血流量的時機，勻速將導管向前推進，以增加導管尖端能正確到達上腔靜脈。

6進針點固定

按操作常規要求，導管放置成功后，予透明敷料無張力粘貼于進針部位，而透明敷料直接粘貼在導管上，換藥時不易分離，導致被牽拉、脫出的發生率增加。另外，由于PICC僅增加感染機會，而且加重患者精神壓力。楊雪華等[3]。

用特制的小方紗（中間有直徑為1mm的小孔）覆蓋穿刺點，外加3M透明敷料，并用彈性繃帶加壓包扎24h，改良的穿刺點粘貼方法既能防止滲血，同時還可以避免導管滑脫，更不影響穿刺點的觀察。我院臨床實踐中采用鄒勤等[1]。

推薦的方法：縮短壓迫時間為1.5h，同時常規抬高置管上肢20°-30°，促進靜脈回流，可避免患者置管后出現手背、上肢腫脹。

7延長管的固定

不恰當的導管固定，易使導管受到牽拉，而致管壁變薄，再次推注藥液時，導管發生破裂。進針部位用無菌貼膜固定后將導管外露部分呈S型并與圓盤一起妥善固定，防止導管受到牽拉。

8封管手法

采用正壓封管，脈沖式沖管手法：即短暫而急促的一推一停，使沖洗液在管腔內產生漩渦，清潔和漂凈管壁。沖洗液余最后1ml時，將針頭退出僅留針尖斜面在肝素帽內，再邊推沖洗液邊退針頭，即在推液同時拔出針頭（推液速度大于拔針速度），確保封管液充滿整個導管腔。對PICC置管者，無論沖管還是封管，必須使用10ml以上注射器，避免高壓注射沖管致導管破裂等嚴重并發癥。

9小結

輸液治療作為一項侵入性操作，在護理過程中，任何環節的疏忽都將影響輸液質量。PICC作為一種輸液新技術，已在臨床推廣和應用，而對其操作及維護知識的系統培訓，無論是在校學生還是臨床護理人員都未得到普及。臨床護理人員需及時獲取和掌握相關信息，更新知識結構，并在實踐中不斷地總結經驗，以豐富的理論知識和嫻熟的技術操作為患者提供安全有效的輸液治療。

參考文獻

[1]鄒勤，戴曉玲，謝娟.應用循征護理解決PICC常見問題的實踐[J].護士進修雜志，2006，21（5）：420-421.

[2]楊雪華，朱有霜，唐莉.PICC操作方法的改進與運用[J].廣東醫學，2005，26（12）：1745-1746.

[3]樓曉芳，呂華，李忠麗，等.NICU中PICC導管非正常拔管原因分析[J].護士進修雜志，2004，19（9）：776-778.