一例大劑量甲氨蝶呤化療后致嚴重不良反應(yīng)的護理

【摘要】目的探討大劑量甲氨蝶呤聯(lián)合化療治療淋巴細胞白血病嚴重不良反應(yīng)的觀察及護理方法。方法回顧分析一例應(yīng)用大劑量甲氨蝶呤（MTX）聯(lián)合四氫葉酸鈣（CF4）治療急性淋巴細胞白血致嚴重不良反應(yīng)的病例。結(jié)論對個別甲氨蝶呤不良反應(yīng)敏感的患者，通過加強心理護理，充分做好化療前準備工作，嚴格按照治療、護理進行相關(guān)工作，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并對癥處理，將不良反應(yīng)降到最低。

【關(guān)鍵詞】大劑量；甲氨蝶呤/不良反應(yīng)；護理

1資料與方法

1.1臨床資料患者，男，年齡32歲，診斷：①急性淋巴細胞性白血病（前T細胞高危）；②急性腎功能衰竭。2013年7月1日因“反復(fù)皮膚瘀點9天，發(fā)現(xiàn)血象異常1天”入住我科，確診為“急性淋巴細胞性白血病（前T細胞性，高危）”。2013年7月6日行VDLP方案化療。2013年7月23日、8月8日行腰穿+鞘注化療2次。2013年8月8日予CA方案化療，經(jīng)過順利，2013年9月4日為第3次化療入住我科。

1.2治療經(jīng)過9月11日開始予大劑量氨甲喋呤針聯(lián)合培門冬酶針方案化療，并予亞葉酸鈣解救，9月14日輔助檢查：肌酐：427μmol/L，尿素：12.09mmol/L，尿酸：685μmol/L。9月16日開始出現(xiàn)咽痛，以后出現(xiàn)口腔潰瘍，陰囊及左側(cè)大腿內(nèi)側(cè)皮膚破潰，強迫右側(cè)臥位，出現(xiàn)右髖部皮膚壓瘡，右側(cè)肛周皮膚破潰發(fā)紅，胃納差，不能進食，出現(xiàn)高鈉、高氯，腹瀉，糞常規(guī)隱血試驗：++++，骨髓抑制，CT示：右肺中下葉多發(fā)斑片狀影（部分肺組織實變），考慮感染，心包少許積液；右側(cè)胸腔積液。予10月15日轉(zhuǎn)本院燒傷科繼續(xù)治療。

2護理措施

2.1用藥的護理

2.1.1合理選擇靜脈，避免藥物外滲化療藥滲出血管外容易致皮膚壞死，所以應(yīng)當選擇彈性較好、血流較流暢和外接徑較粗的血管，本例患者化療當天，一路采用中心靜脈導(dǎo)管PICC滴注MTX，一路采用普通靜脈留置針水化，堿化。化療后患者出現(xiàn)右上肢血泡，皮膚糜爛后禁止在右側(cè)肢體輸注液體。

2.1.2嚴格監(jiān)控甲氨蝶呤的滴注速度，合適地安排輸液的順序MTX 1g/m2持續(xù)24h靜脈滴注，嚴格控制輸液速度，使用輸液泵滴注，其中1/6的劑量30min滴完，余量23.5h靜脈滴注。第2.3天仍持續(xù)水化，堿化尿液。

2.1.3CF4解救的護理MTX結(jié)束后12小時，第1次mg/m2靜脈注射，隨后1次/6h，15mg/m2/次，肌內(nèi)注射，共8次，同時給與CF450mg配置生理鹽水100ml漱口。本例患者化療后出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，醫(yī)師根據(jù)甲氨蝶呤血清濃度，繼續(xù)CF4解救。同時鼓勵患者多飲水、水化、堿化尿液，使pH值保持在6.5以上，須仔細觀察尿量、小便顏色有無變化，詢問腰部是否疼痛及個人舒適感，避免大劑量MTX經(jīng)腎臟排泄時在腎小管沉積，造成急性腎功能衰竭。[1]

2.2口腔潰瘍的護理

2.2.1口腔潰瘍的預(yù)防①加強責(zé)任心，每天進行口腔檢查，重視口腔黏膜的早期改變，有無損傷腫脹，有無糜爛，舌部顏色是否正常，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。②保護隔離，住層流病房。③口腔護理：用棉簽輕輕地擦洗口腔牙齒，避免使用牙刷，每日飯后30min用口泰或淡鹽水漱口，睡前口腔護理一定要做到徹底清潔，防止致病菌生長。

2.2.2口腔潰瘍的治療1級口服維生素類藥物。2級：除口服維生素外，應(yīng)用一些促進潰瘍愈合藥物和消炎止痛藥，如冰硼散敷予患處。3、4級潰瘍面積大，用冰水漱口，利多卡因稀釋液漱口等，也可以用吉粒芬150ug加生理鹽水500ml促進潰瘍愈合。[1-2]

2.3壓瘡的護理1期護理：①做好六勤，加強營養(yǎng)；②紅、紫外線照射。2期護理：①加強營養(yǎng)，小水泡：自行吸收；大水泡：無菌抽液，消毒后無菌紗布包扎；②紅、紫外線照射。3期護理：保持局部清潔、干燥，以鵝頸燈距瘡面25cm照射，每日1-2次，每次10-15分鐘，照射后用無菌包扎或雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜。4期護理：①清潔創(chuàng)面，去除壞死組織，保持引流通暢；②創(chuàng)面感染，用無菌等滲鹽水或1：5000呋喃西林沖洗創(chuàng)面，抑制細菌生長；③創(chuàng)面有膿液者可用優(yōu)瑣溶液、0.1%-0.3%利凡諾溶液清潔創(chuàng)面；④潰瘍較深，引流不暢，應(yīng)用3%過氧化氫溶液沖洗，防厭氧菌生長。[3]

3體會

本例急性淋巴細胞白血病患者在應(yīng)用大劑量甲氨蝶呤聯(lián)合化療后產(chǎn)生的嚴重不良反應(yīng)，特別是嚴重皮膚黏膜損害，肝，腎功能損害、以及因此引起的繼發(fā)感染。盡管采用CF4解救，但因不同患者對藥物的敏感性存在個體差異，因此在進行治療前應(yīng)該充分地準備，治療過程中仔細觀察有無不良反應(yīng)的發(fā)生，嚴格按照治療、護理計劃進行相關(guān)工作，加強責(zé)任心和熟練的業(yè)務(wù)技能，及早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥，減輕不良反應(yīng)的損害。

參考文獻

[1]魏琳，韓許燕.大劑量甲氨蝶呤化學(xué)治療的監(jiān)測與護理[J].上海護理，2013年5月第13卷第3期.

[2]臨床智庫.CDR用藥手冊2008[M].香港：中國國際出版社.

[3]卜少紅，程曉莉，胡曉蓉，等.大劑量甲氨蝶呤聯(lián)合化療后不良反應(yīng)的觀察和護理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012年8月15日第28卷第15期.