枸櫞酸抗凝在床旁血液濾過中的應用及護理觀察

【摘要】目的探討局部枸櫞酸抗凝技術在床旁血液濾過治療中的應用，觀察枸櫞酸抗凝血濾患者的臨床情況，總結護理要點和干預措施，以供臨床借鑒。方法選取46例有高危出血傾向的危重透析患者，床旁透析治療中應用枸櫞酸局部抗凝，血流量200-230ml/min。分別在透析前與透析1h、2h、4h、6h及結束時監測患者透析管路動靜脈端全血凝血時間（WBACT）、pH、剩余堿（BE）及血清總鈣水平，并記錄治療中的不良反應及體外循環凝血情況。結果患者的治療時間明顯比普通抗凝有所延長，透析后酸中毒得到糾正，無堿中毒發生，出血并發癥極少，透析前后血鈣水平無明顯變化。結論枸櫞酸具有良好的局部抗凝效果，明顯延長了濾器的使用時間，有效降低了患者的出血風險，在臨床中值得推廣。

【關鍵詞】枸櫞酸抗凝；床旁血濾；凝血；護理

目前，床旁血液濾過已廣泛應用于危重患者的搶救治療中，而體外循環的抗凝技術是保證床旁血液濾過順利進行的關鍵。臨床常用的抗凝方法有肝素鈉、低分子肝素鈣及新一代抗凝劑水蛭素，但是當遇到有活動性出血或有出血傾向的患者時，這些抗凝方法幾乎都無法使用，而真正的無肝素透析又不適合于較長時間的透析，并且由于要用一定量的生理鹽水沖洗透析器，而增加超濾量，加重透析器的超濾負荷。枸櫞酸抗凝作為一種新型的體外循環抗凝方法，與傳統的肝素抗凝相比，具有局部抗凝，應用安全、簡單，顯著降低了患者的臨床出血風險等優點；同時，由于抗凝效果好，明顯延長了濾器的使用時間，降低了治療費用，可以較好的清除溶質和水分，保證了治療效果。我院至今已成功對46例有高危出血傾向的患者進行枸櫞酸局部抗凝技術，均達到安全、有效的治療目的，積累了一定的臨床護理經驗。

1資料與方法

1.1一般資料選取46例因各種原因不能應用常規肝素抗凝，而采用枸櫞酸局部抗凝的危重床旁血濾患者，其中男26例，女20例；急性腎衰竭17例，慢性維持性透析29例；長期透析病情加重者13例，活動性上消化道出血4例，腎移植術后2例，出血性心包炎、心包穿刺術后4例，大手術后急性腎損傷者8例，顱內出血9例，車禍等外傷致急性腎損傷6例。均采用動靜脈內瘺直穿或股靜脈留置雙腔導管為循環通路；瑞典金寶Prisma flex床旁血濾機，耗材為金寶配套套盤M150系列。

1.2方法選擇治療模式為CVVH，根據機器提示逐步安裝透析管路，準備肝素鈉100mg+0.9%生理鹽水的預沖液2000mL，透析管路與預沖液連接完畢后，按機器自動預沖鍵，機器進入自動預沖程序，預沖時密切觀察管路是否連接緊密，有無滲漏；預沖完畢，檢查管路及濾器內有無氣泡，空氣是否排盡，如需要可進行手動預沖排氣，充分預沖后連接病人開始治療。遵醫囑設置體外循環血流速度為200-230ml/min，置換液速度為3L/h，利用泵前泵將枸櫞酸泵人透析器之前，速度為160mL/h，氯化鈣泵入到濾器之后，速度為14mL/h，根據管路中鈣泵前后血氣中游離鈣濃度進行泵入速度的調整，保持在鈣泵前游離鈣為0.2-0.4mmol/L，鈣泵后為1.0-1.2mmol/L。

2護理

2.1嚴格掌握建立體外循環的時機在管路預沖完成，連接病人開始引血之前，根據醫囑提前設置機器的各項參數，包括透析液、置換液、脫水量、枸櫞酸及氯化鈣的泵入速率，閉路血液循環建立后立即調整血流速度至治療速度，開啟機器補液系統，這樣體外循環一旦開始便有枸櫞酸三鈉輸入，即刻達到抗凝目的，盡量縮短沒有使用任何抗凝劑體外循環的時間，盡可能的避免這段時間凝血的發生。

2.2密切觀察①設專人定時測定患者各項指標，并及時、準確記錄。密切觀察透析過程中循環系統的動脈壓、靜脈壓、廢液壓和透析器及透析管路的凝血情況，發現異常及時報告醫生進行處理。血漿游離鈣濃度監測的頻率根據病情而定，一般臨床情況相對穩定的患者，開始治療后1h內檢測1次，2h后再檢測1次，如果無明顯異常此后每4h檢測1次即可。如果發現異常，立即報告醫師，調整枸櫞酸三鈉的濃度或補鈣速度，調整后2h內應再進行1次檢測，直至穩定為止。②常規觀察記錄患者的生命體征、臨床癥狀，包括血壓、心率、呼吸、脈氧飽和度；危重患者行床旁心電監護；如有留置引流管，還應觀察引流液體的量、顏色、性狀，發現異常及時報告。若患者意識清醒，可詢問患者有無唇周、四肢麻木，肌肉抽搐等癥狀，可更直觀、快速的發現低鈣癥狀，迅速調慢或終止拘椽酸的輸注，立即報告醫生，并在周圍靜脈可預防性的補鈣，用5%葡萄糖250ml+10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈滴注，切不可在體外循環血路靜脈端補充鈣劑，以免引起整個血路凝血。

2.3快速處理機器報警，保證血液不間斷循環協助患者擺好體位，盡可能減少翻身次數，以免穿刺針刺破血管或留置導管位置發生變化而引起血流量不足，遇有問題快速處理，盡量縮短停泵時間，此外，在治療過程中更換置換液，以及各種原因引起的機器報警等，均應快速反應，給予處理，保證不間斷地輸入枸櫞酸三鈉。

參考文獻

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