論治水先治氣

【關鍵詞】水腫；中醫(yī)藥療法；理氣

眾知水液的代謝，全賴臟腑的氣化.人以五谷為本，入胃，經臟腑的功能活動，分清別濁，清者上升，濁者下降，如此循環(huán)，以維持人體水液代謝的平衡。若臟腑功能紊亂，氣……化失常，水不化精，則停聚而為脹為腫.故張仲景曰：“凡治腫者，必先治水；治水者，必先治氣?！保ā毒霸廊珪罚┚俚卣撌隽死須庠谒[病治療中的重要作用.他又指出：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相關之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水惟畏土，故其制在脾?！币岳須庥址种鞔?，尤以肺脾腎為主。且三焦為決瀆之官，主通水道，故調氣又當兼顧三焦。

筆者就治水先治氣談論幾點體會，如下。

1宣降肺氣以調水道

肺居上焦，主一身之氣，而具宣發(fā)肅降功能。其宣發(fā)作用，可將脾臟轉輸?shù)慕蛞翰忌⑷怼４思础鹅`樞·決氣篇》所曰：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣?！贝送猓螝庥忠曰嵔迪滦袨轫槪螝饣嵔?，則水液下輸膀胱，小便通利，故有“肺主行水，肺為水上之源”之說。若感受外邪，或肺氣虛損，失其宣降通調之職，即可致水液停聚不行，外泛而為腫。

若外邪襲表，腠理閉塞，肺氣失宣，以致風遏水阻，風水相搏，流溢于肌膚，發(fā)為水腫，前人謂之“風水”。治當疏風散邪，宣暢肺氣。此法《內經》謂之“開鬼門”。張仲景也云：“諸有水者，……腰以上腫，當發(fā)汗乃愈?！保ā督饏T要略》）并創(chuàng)制越婢湯、甘草麻黃湯等治水的有效方劑。二方皆重用麻黃發(fā)汗解表，宣肺氣以行水。不僅能借發(fā)汗以排泄一部分水液，而且使水道通調，水液能下輸膀胱，小便通利則水腫消。若肺氣郁閉不降，也可影響水道的通調，水飲停聚于肺，而致喘息不得臥，痰涎遏阻，甚則一身面目浮腫，治宜降利肺氣以逐飲行水。仲景用葶藶大棗瀉肺湯治之。方中，葶藶子性味苦寒而降利肺氣，具瀉水逐飲之功，用治肺氣不降，水飲停滯而屬實證者，其效甚捷。

若肺氣不足，衛(wèi)陽不固，從而感受外邪，致治節(jié)無權，氣虛不能敷布津液而成水腫者，治當益肺氣與利水并用，《金匱要略》防己黃芪湯為其代表方。方中，黃芪大補脾肺之氣，以益氣固表；白術、炙甘草益氣健脾培土生金，此乃宗《難經》“損其肺者益其氣”之旨，肺氣旺則治節(jié)有權，津液能布，水道通暢，則水腫自愈。

2調理脾胃之氣以正運化

《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿皆屬于脾”。蓋脾主中州，職司運化，脾之運化功能紊亂，必然導致水液停聚，甚則泛溢為腫.正如張秉成曰：“脾旺則運化行而清濁分。其清者，為氣為血，為津為液；濁者，則為汗為溺，而分消矣。則知治水當以實脾為首務也?！倍⑹Ы∵\，又有虛實之分。

脾虛氣弱，中焦之陽虛不能蒸化，水漬于中，外泛為腫。治宜健脾益氣，溫陽利水。臨床常用《濟生方》實脾散。方中，附子溫腎暖脾以補火生土；干姜溫補脾陽，二藥同用，先后天并治，以助脾之運化，而行“陰水”；白術、茯苓健脾利水祛濕。因脾氣虛弱，常兼氣滯，故方中又配伍了行氣導滯之品。本方溫補脾土之功偏盛，確有使脾實則水治之功。若純?yōu)槠⑻摎馊酰嘘柌徽?，而無氣滯之證，實脾散又非對證之方。《醫(yī)宗金鑒》主張“以理中湯加附子，數(shù)倍茯苓以君之，溫補元氣以利水?！敝T藥純以溫陽健脾益氣，“又，脾喜燥惡濕，若濕困脾胃，氣機阻滯，水濕不化，亦可形成水腫，治宜行氣和中，化濕利水?！兜は姆ā匪d的胃苓湯為其代表方。方用蒼術、陳皮、厚樸理氣燥濕運脾，以行脾胃的氣滯，用五苓散以化氣利水，合用而奏行氣化濕利水之功。使氣機調暢，濕濁得化，脾能運化，胃的和降，則水濕自除。

3溫補腎氣以利關門

《素問》曰：“腎者水臟，主津液”。故腎氣溫和，則水液得以運下；若腎氣不足，氣化不利，水液不化，外泛而為腫。本書又有：“腎者，胃之關也。關門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為胕腫。胕腫者，聚水而生病也。”張景岳則更明確的指出：“所謂氣化者，即腎中之氣也，即陰中之火也。陰中無陽，則氣不能化。所以水道不通，溢而為腫?！保ā毒霸廊珪罚┲委熽幪撍[之癥，當溫補益陽，益火之原，以助氣化。金匱腎氣丸乃常用方劑，方以熟地、山茱萸、山藥滋補腎陰，從陰中求陽；附子、桂枝溫補腎陽，以上兩組藥配伍使用，助陽之弱以化水，滋陰之虛以生氣；另伍以茯苓、澤瀉、丹皮利濕泄?jié)帷９时痉绞侵委熌I氣不足、氣化不行、關門不利的要方。張山雷曰：“仲師八位，全以腎氣不充，不能鼓舞腎陽，而小水不利者設法?！⒎酱笾迹瑹o一味不從利水著想，方名腎氣，所重在一氣字?！保ā缎核幾C直訣箋正》）后世有很多溫陽利水的方劑皆從本方化裁而來。如宋代醫(yī)家嚴用和在仲景腎氣丸的基礎上，將桂枝改為肉桂，并加用牛膝、車前子，用治陽虛水腫，其溫陽利水的功效較原方更佳，頗受后世醫(yī)家推崇。如張仲景曰：“此方補而不滯，利而不伐，凡病水腫于中年以后，及其體本弱者，但能隨意加減用之，其應如響，誠諸方之第一，更無出其右者。”（《景岳全書》）張氏之論，洵非虛語。

4舒暢三焦之氣以通決瀆

三焦為六腑之一，分居胸腹，具疏通水道、運化水液的作用，是水液升降出入的通路。故《素問·靈蘭秘典論》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”蓋三焦之氣力通利，則水道暢通；若三焦之氣機阻滯，決瀆失司，則水濕停聚。《圣濟總錄》曰：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也。三焦條達，氣脈平勻，則能宣通水液，行于五經，化而為血，灌溉周身。若三焦氣塞，脈道壅閉，則水液停滯不得宣行。”故治水必須疏暢三機氣機。《景岳全書》所載舟車丸乃行氣逐水之著名方劑。方中除用芫花、甘遂、大戟、黑丑、大黃等攻逐水飲之藥外，又配伍了行氣導滯之品，其中，青皮疏肝氣而破結；陳皮行脾胃之氣而暢胸膈；檳榔下氣利水而破堅；木香疏利三焦之氣而導滯。四藥合用，上中下三焦之氣皆得以疏利，俾氣行而水行，氣化則濕亦化。但本方行氣逐水之力頗峻，水腫病形氣俱實者，確有佳效。臨證時，若非實者，則不可妄投。正如張景岳曰：“氣虛者，不可復行氣；腎虛者，不可復利水。且溫補即所以化氣，氣化而痊愈者，愈出自然；消伐而逐邪，逐邪而暫愈者，愈出勉強。”（《景岳全書》）

總之，人體水液代謝有賴氣化，故治水必治氣。但人體又是一個統(tǒng)一的整體，臟腑經絡、表里內外是互相協(xié)調，息息相關的。故水液的正常代謝，必須臟腑的協(xié)調配合。正如《素問·經脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行?！敝劣诎l(fā)病，亦因腑臟間的協(xié)調功能紊亂，氣機失調所致。與多個臟腑均有密切關系。筆者雖僅言肺脾腎三焦，是以此四者為主也，并非僅此而已。故此治療水病有不可拘泥于一臟一胕，而應該綜觀全局，謹守病機，夑理陰陽，使氣機和調，則水病自愈。