如何構建醫療質量監測系統

◆王靜成 徐道亮 車永茂 徐 進

責任編輯:姚 濤

1 研究背景

為建立和完善我國醫療質量保障體系和持續改進體系，促進醫院管理科學化、規范化、標準化，原衛生部醫政司2005年7月委托衛生部醫院管理研究所組織實施中國醫院醫療質量管理及評價系統研究［1］。2010年，中國醫院醫療質量評價指標體系建立。2011年，原衛生部頒布了《三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標(2011 版)》，主要涵蓋7 大方面的質量管理類指標，即住院死亡類指標、重返類指標、醫院感染類指標、手術并發癥類指標、患者安全類指標、合理用藥指標、醫院運營管理類指標。2012年，原衛生部醫管司主持開展醫療服務監管信息網絡直報工作，建立了醫院質量監測系統(簡稱HQMS)，工作的重點是自動對接病案首頁數據，確保醫院評審評價數據的真實性。

蘇北人民醫院基于《三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標(2011 版)》，構建了醫院醫療質量監測系統，從醫院信息系統中采集關鍵醫療質量指標數據，并對指標數據進行分析與利用，促進了醫療質量管理內涵的提升，實現了醫療質量管理的科學化、規范化和標準化，保障了醫療安全。同時滿足了HQMS 數據上報及省市質控中心數據上報的要求。

2 主要做法

建立醫院醫療質量監測系統，可實現從醫院信息系統中采集數據，并通過聯機分析處理(OLAP)及數據挖掘等技術對采集數據進行計算產生質量指標，然后根據質量指標進行質量監管。

2.1 成立質量指標管理組織

質量指標管理組織由醫務處、信息處、質控中心、病案室及相關科主任組成，負責對指標數據來源、采集流程、質量控制評價等進行管理，并定期對監測系統產生的指標進行分析，指導臨床實際工作，從而達到根據質量指標進行醫療質量監管的目的。

2.2 明確數據采集流程

對《三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標(2011 版)》系統7大類130 多種指標進行梳理，結合醫院現有質量管理體系，把指標數據分為系統自動采集類數據和人工登記上報類數據兩大類。自動采集類數據定期由質量監測系統直接從醫院現有信息系統中抽取;人工登記上報類數據由相關科室填寫，經醫院質量管理部門審核合格后，進入質量監測系統。對進入質量監測系統的數據進行整理、加工、計算、匯總，最后生成相應的統計和應用指標。醫療質量監測系統流程見圖1。

2.3 優化現有信息系統

明確各指標數據的采集環節和節點，完善醫院現有電子病歷、醫囑、輸血等信息系統，引進院感、手術麻醉及重癥監護系統。對各孤立系統進行整合，避免信息孤島，做到互聯互通。同時，對病案首頁進行擴充，在醫生提交電子病案首頁時強制要求填寫診斷符合類指標。在醫院信息系統中部署數據自動采集器，使數據能夠自動采集。定期對數據進行抽取、清理、裝載并進入數據倉庫，運用OLAP 技術對數據進行計算，生成指標。通過優化醫院現有信息系統，保證了數據采集的完整性和準確性。

2.4 加強數據質量管理

數據質量直接決定質量指標是否真實、可靠、可信。在醫療質量監測系統構建過程中，需對數據質量進行嚴格控制與管理。

圖1 醫療質量監測系統流程圖

2.4.1 數據源頭的唯一性 醫療質量監測系統的指標數據來源于醫院現有 的HIS、EMR、LIS、RIS、PACS、病案統計、院感系統、手術麻醉、合理用藥等信息系統，其中部分指標數據在各系統中已存在。在系統構建過程中，要對數據的來源進行梳理。根據患者診療流程，明確各系統的信息采集節點，保證數據源頭的唯一性，避免指標重復采集、多頭采集。如手術信息中的手術時間和手術名稱在EMR、手術麻醉、院感、病案等系統中均會涉及，在系統中明確這兩項數據指標的源頭只能是手術麻醉系統，其它相關系統均通過調閱方式來獲得手術時間和手術名稱，且不能隨意添加或修改。

2.4.2 基礎數據庫統一 實施患者主索引管理，對患者信息進行統一源頭管理，通過唯一的患者標識將多個系統有效關聯，保證同一個患者在不同系統中信息采集的完整性和準確性。建立醫院科室、人員主索引，使得HIS 中的科室、人員保持唯一。人員信息均來自醫院人力資源管理系統，人事處負責醫院在崗職工的信息管理，科教處負責研究生、進修生的信息維護，醫務處負責外院會診專家的信息維護。凡涉及科室人員變動均需通過醫院科室單元管理小組審核后，才可增加、停用或者對科室屬性進行修改，以確保人員、科室的準確性。統一醫院編碼庫，參照現有國家標準進行規范化管理。如疾病編碼和手術編碼分別執行北京版ICD10 和ICD9-CM-3;職業代碼參照國家標準《個人基本信息分類與代碼》(GB/T2261.4);關系代碼參照國家標準《家庭關系代碼》(GB/T4761)。對沒有標準遵循的基礎數據信息由醫院質量管理小組進行定義，形成院內統一編碼。

2.4.3 數據值域校驗 參照原衛生部醫管司醫院質量監測系統研究中心的《數據對接接口校驗規則》，對數據進行校驗，避免錯誤數據。把數據質量控制關口前移，在醫生書寫病歷時進行數據校驗，從源頭進行數據值域校驗。如，當醫生下診斷時，對與性別相關診斷名稱、診斷類型等進行控制。同時還應對每一份病歷在歸檔時再次進行值域校驗，以保證數據質量。

2.4.4 加強人員培訓 人員培訓是提高數據質量的重要抓手。醫院信息系統中的患者診斷名稱、手術名稱一律采用ICD-10 和ICD-9-CM-3 標準庫進行錄入，不允許醫生隨意錄入。在實際運行過程中，發現醫生在下達診斷時經常會出現不準確、漏選等情況，尤其是對并發癥相關診斷經常會漏選。因此，需對醫護人員進行診斷相關知識的培訓，確保數據的準確性。

2.4.5 加強指標數據審核 數據審核是數據質量的重要保障。人工填寫信息登記表，會存在理解偏差，需在錄入數據過程中增加環節控制和邏輯檢查，從源頭上控制錯誤信息的發生［2］。質量控制部門要對數據的準確性進行審核，并對特別異常數據進行追蹤，力求將各環節缺陷數據發生率降到最低，保證數據質量。

3 效果

醫院通過建立醫療質量監測系統，開展醫療質量監測與評價，促使醫療質量持續改進。

3.1 產生質量統計指標

醫療質量監測系統按照住院死亡類、重返類、醫院感染類、手術并發癥類、患者安全類、合理用藥類、醫院運營管理類等7 大主題，分別按年、季、月、周、日為時間段，對監控數據進行定期匯總，通過趨勢分析功能實現對醫療質量的動態監控，出現異常指標時系統自動提醒。同時，利用產生的相關質量統計指標，了解醫療質量發展狀況，便于醫院更好地開展質量控制工作。

3.2 醫療質量管理更加客觀

通過生成的指標建立多層次質量考核體系，全面客觀地評價科室醫療質量管理水平，有效避免了以往憑科室上報、突擊檢查、憑經驗進行醫療質量管理等情況。醫療質量管理部門可利用系統生成的指標，定期分析質量與安全指標的變化趨勢，衡量各科室的醫療服務能力與水平，各項指標的達標情況可作為科室月度考核參考。如患者安全類指標，通過各科室間的橫向比較及科室本身的縱向比較，可找出科室管理存在問題及薄弱環節。對于住院患者重返類指標中的兩周內再住院率，以往質量管理部門只能憑經驗來確定，無法按病種進行深度分析，現在可通過系統生成按科室、按病種的住院重返類指標。

3.3 指導臨床實踐

系統對相應指標進行統計，為改進治療方案和監管醫療質量提供有力依據，從而更好地指導臨床醫師的醫療行為決策［3］。將指標數據與排列圖、魚骨圖等工具相結合，分析臨床工作存在問題，找到原因，提出解決對策，從而指導臨床工作。

4 討論

4.1 數據的完整準確直接影響醫療質量指標

在傳統模式下，各業務系統建設時，基礎數據都由各系統自行維護，指標統計無法做到病人、科室、職工的唯一識別，且值域代碼定義各不相同，造成統計口徑無法統一。各業務系統之間數據分散且冗余度高，造成系統間的數據常常無法進行有效關聯，影響了數據采集的完整性和準確性。因此，建立醫院信息集成平臺，完善數據采集方式與途徑，可保證數據的完整性、準確性，提高醫療質量管理指標展示的性能。

4.2 醫療質量指標需不斷完善

醫療質量監測系統指標體系是醫院指標和科室指標的具體結合［4］。通過系統指標進行質量管理屬于事后控制，易造成管理滯后。要將數據采集節點前移至醫生日常操作，將事后控制變為事前控制或事中控制。同時，需要根據實際工作的變化，持續改進醫療質量監測指標，使得指標能夠真正反映醫院質量管理問題，從而持續改進醫療質量。

［1］趙明鋼，梁銘會，俞汝龍，等.CHQIS 醫療質量評價指標體系的設計與實現［J］.中國醫院，2009，13(4):2-4.

［2］張小康，趙穎波，俞小萍.住院患者醫療質量與安全監測指標數據采集環節管理［J］.中國數字醫學，2012，12(7):68-69.

［3］蘇體隆，牛建華，李 梅，等.基于患者安全類指標統計的病案首頁建設平臺設計［J］.中國醫學創新，2011，33(8):138-140.

［4］李 軍，周保利，謝苗榮，等.北京三級醫院醫療質量推薦指標體系的構建［J］.中華醫院管理雜志，2011，27(4):254-257.