帕瑞昔布鈉在老年胃癌根治術圍術期多模式鎮痛中的應用

陳 偉，李 衛，謝東武，饒 清，王 健

(四川省綿陽市中心醫院麻醉科，四川 綿陽621000)

老年胃癌患者不僅存在老齡引起的生理機能下降，而且疾病本身可引起嚴重的營養不良、內環境紊亂及器官功能不全，故圍術期鎮痛有其特殊性［1］。自2012 年1 月開始，我們將帕瑞昔布鈉應用于老年胃癌根治術圍術期多模式鎮痛，取得良好臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012 年1 月至2013 年10 月在我院擬行胃癌根治術的患者40 例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡60 ～75 歲，體重≥50 kg。采用隨機數字表法分為多模式鎮痛組(M 組)和單純術后鎮痛組(P 組)各20 例。所有入選患者均無嚴重心肺功能不全，無阿片類藥物成癮史，無相關藥物過敏史。兩組患者的性別、年齡、體重及手術時間等一般情況組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 麻醉方法 兩組患者均常規禁食8 小時，禁飲4 小時。在手術室等候區建立靜脈通道，輸注乳酸鈉林格注射液5 ～10 ml/min。入室后進行無創生命體征監測，面罩吸氧5L/min。麻醉誘導:依次靜脈緩慢注射咪達唑侖0.02 mg/kg、丙泊酚0.5 ～2 mg/kg、舒芬太尼0.2 ～0.5 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.15 ～0.3 mg/kg，肌肉松弛后進行氣管插管。插管成功后接麻醉機行控制通氣，呼吸頻率12 次/分，潮氣量6 ～10 ml/kg，維持呼吸末二氧化碳分壓(Pet-CO2)30 ～35 mmHg。麻醉維持:七氟烷1% ～3%吸入，丙泊酚3 ～6 mg/(kg·h)靜脈泵注，根據手術進程間斷靜脈注射舒芬太尼0.1 ～0.3 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.1 ～0.2 mg/kg。

1.3 鎮痛方法 M 組患者手術切皮前30 min 靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg(以0.9%氯化鈉注射液溶解至2 ml)，12 h 后靜脈注射以同樣方式溶解的帕瑞昔布鈉40 mg;手術結束后同時行進行PCA，配制為舒芬太尼150 μg+0.9%氯化鈉注射液150 ml，負荷劑量2 ml，持續輸注劑量2 ml/h，PCA 劑量1 ml，鎖定時間15 min。P 組患者手術切皮前30 min 靜脈注射0.9% 氯化鈉注射液2 ml，12 h 后靜脈注射0.9%氯化鈉注射液2 ml，手術結束后同時進行自控鎮痛(PCA)，其配制及參數設置均與M 組相同。

1.4 觀測指標 ①鎮痛效果:觀察兩組患者手術后2、4、8、12、24、48 h 在平靜、咳嗽及體動時的疼痛水平，采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)進行記錄，0 表示無痛，10 表示劇痛。②PCA按壓次數及舒芬太尼用量:觀察記錄兩組患者術后48 h PCA 總次數、有效按壓次數及舒芬太尼用量。③不良反應:觀察兩組患者發生頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐、呼吸抑制、低血壓、尿潴留、皮膚瘙癢等不良反應的發生情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS 13.0 統計軟件進行統計分析。所有計量資料以均數±標準差表示，多組均數之間的比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用t檢驗;率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 鎮痛效果 M 組在術后4、8、12、24 h 平靜時VAS 評分顯著低于P 組(P＜0.05)，術后4、8、12、24、48 h 咳嗽時VAS 評分顯著低于P 組(P＜0.05)，術后8、12、24、48 h 體動時VAS 評分顯著低于P 組(P＜0.05)，P 組術后8、12、24 h 咳嗽時VAS 評分顯著高于2 h 咳嗽時VAS 評分(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組手術后各時刻不同狀態下的VAS 評分 (分)

2.2 兩組患者術后48 hPCA 總次數、有效按壓次數及舒芬太尼用量比較 M 組48 h 內PCA 總次數及有效按壓次數均顯著低于P 組(P＜0.05)，48 h 內舒芬太尼用量亦明顯少于P 組(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后48 h PCA 總次數、有效按壓次數及舒芬太尼用量

2.3 兩組不良反應發生情況 M 組患者惡心及嘔吐的發生率明顯低于P 組患者(P＜0.05)，其他不良反應組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者不良反應發生情況 (n)

3 討論

老年胃癌根治術后疼痛對機體的危害較其他年齡段的患者更為突出，包括疼痛引起心肌耗氧量增加至心功能不全、限制呼吸運動致肺部感染發生率增加及深靜脈血栓形成機會增加等。術后疼痛所致嚴重并發癥的發生除與老年器官機能下降有關，尚與胃癌所致長期營養不良引起的器官功能低下有關。因此，老年胃癌根治術患者應及時接受術后鎮痛，可有效降低以上這些嚴重并發癥的發生，利于患者手術康復。但常規阿片類鎮痛藥物對老年患者有諸多不利因素，包括更容易出現呼吸抑制、尿潴留及痛覺過敏等［2］，即使采用最小有效劑量亦不能完全避免發生相關并發癥。

針對老年患者術后鎮痛的困窘，圍術期多模式鎮痛也許能提供更安全的鎮痛方法。多模式鎮痛包含多種鎮痛方式組合及多種藥物聯合使用，可有效增強鎮痛效果，減少不良反應尤其是阿片類鎮痛藥物的副作用，最大限度降低臨床風險事件的發生［3］。而且多模式鎮痛可以加快患者手術后恢復，有效縮短住院時間［4］。多模式鎮痛逐漸成為圍手術期鎮痛的必然趨勢，對老年胃癌根治術患者可考慮實施圍術期多模式鎮痛。本研究中采用帕瑞昔布鈉超前鎮痛聯合舒芬太尼患者自控鎮痛比單純采用舒芬太尼患者自控鎮痛具有更好的鎮痛效果，能顯著減少舒芬太尼的用量，不良反應發生率亦較低。

帕瑞昔布鈉是高選擇性COX-2 抑制劑，應用于老年胃癌根治術圍術期多模式鎮痛有其突出優勢，這與該藥物的藥理作用密切相關。帕瑞昔布鈉不僅通過作用于COX-2 產生鎮痛作用;而且可以減少中樞前列腺素(prostagladins，PGs)水平，降低中樞疼痛敏化的發生;同時減少受損組織局部PGs 的合成，防止外周疼痛敏化，產生超前鎮痛效應［5］。帕瑞昔布鈉在產生有效鎮痛效應的同時，其相關不良反應更低，陳江山等報道帕瑞昔布鈉用于經前路頸椎手術的術后鎮痛，發現其嗜睡、頭暈及惡心嘔吐等不良反應明顯低于其他鎮痛藥物［6］。另一方面，帕瑞昔布鈉可有效抑制外周炎癥反應，而外周炎癥反應在術后鎮痛發生機制中扮演了重要角色［7］。帕瑞昔布鈉尚可有效減少阿片類藥物的用量，降低阿片類藥物引起的呼吸抑制發生率［8］。帕瑞昔布鈉成為圍術期多模式鎮痛中較為理想的非甾體抗炎藥物選擇。

通過我們的研究，我們認為圍術期多模式鎮痛可有效提高老年胃癌根治術患者的圍術期鎮痛效果，降低阿片類藥物的使用劑量，減少阿片類藥物相關不良反應的發生。

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