急性心肌梗死患者甲狀腺激素水平與心功能及冠脈病變程度的關系

舒 燕，姜榮建，李其勇，孔 洪

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院心內科，四川 成都610072)

近年多項研究證明，非甲狀腺異常的全身性疾病可引起甲狀腺功能的異常，這種改變稱之為“正常甲狀腺機能病態綜合征”(euthyroid sick syndrome，ESS)。隨著心血管疾病的發病率逐年上升，甲狀腺功能異常與冠心病病變的關系越來越受到關注，目前多認為甲狀腺功能減退是動脈粥樣硬化的一個獨立危險因素。本研究主要探討冠心病急性心肌梗死患者甲狀腺激素水平與心功能及冠脈病變的嚴重程度的關系，為冠心病的治療和發病機制的研究提供進一步的線索。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009 年1 月至2011 年1 月在本院心內科住院的患者，排除器質性甲狀腺疾病及急慢性肝腎疾病，均未服用過影響甲狀腺功能的藥物，經選擇性冠狀動脈造影證實至少有一支冠狀動脈狹窄＞50%(單支病變22 例，多支病變42 例)，其臨床表現、心電圖及心肌酶學改變均符合急性心肌梗死的診斷標準(2007 年心肌梗死全球統一定義)。超聲證實射血分數(EF)＞50%者36 例(冠心病非心力衰竭組)，其中女15 例，男21 例，年齡(56.1±8.4)歲;EF ＜50% 者28 例(冠心病心力衰竭組)，其中女12 例，男16 例，年齡(60.4±9.2)歲。對照組30例為本院同期經冠狀動脈造影檢查排除冠心病，心功能正常的患者，其中男20 例，女10 例，年齡(61.3±9.1)歲。組間性別、年齡差異無統計學意義。

1.2 方法 受檢者均空腹12 h 后于清晨采集肘靜脈血3 ml，離心分離血清，用放射免疫法測定四碘甲狀腺原氨酸(TT4)、三碘甲狀腺原氨酸(TT3)、游離甲狀腺素(FT4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、促甲狀腺激素(TSH)和反三碘甲狀腺原氨酸(rT3);全自動生化分析儀檢測血脂水平(總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇);采用散射比濁法檢測炎性標志物高敏C 反應蛋白(hs-CRP)。冠狀動脈病變評價:采用Judkins 法常規投照體位進行冠狀動脈造影，觀察左主干、左前降支、左回旋支及右冠狀動脈四根血管病變情況，任何一處狹窄程度超過50%定義為該支冠狀動脈狹窄。48 h 內超聲心動圖(Acuson 128XP/10 型彩色多普勒超聲)測定左室射血分數(LVEF)值。

1.3 統計學方法 使用SPSS 12.0 軟件統計分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析或t檢驗;計數資料的組間比較采用χ2檢驗。相關性分析用Logistic 多元回歸分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組甲狀腺激素水平及hs-CRP 比較 如表1所示，與對照組和冠心病非心力衰竭組相比，冠心病心力衰竭組TT3、FT3 降低(P＜0.05，P＜0.01)，rT3 和hs-CRP 增高(P＜0.05，P＜0.01);3 組間TT4、FT4、TSH 水平差異無統計學意義(P＞0.05);冠心病非心衰組血清FT3 水平與對照組相比差異無統計學意義(P＞0.05)。

表1 3 組甲狀腺激素水平及hs-CRP 比較

2.2 單支與多支病變組甲狀腺激素水平比較 如表2 所示，與單支病變組比較，多支病變患者FT3 明顯降低(P＜0.01)，rT3 和hs-CRP 增高(P＜0.05)，差異有統計學意義(P＜0.05);同時多支病變患者hs-CRP 較單支病變患者明顯增高，差異有統計學意義(P＜0.01)。

表2 不同冠脈病變患者甲狀腺激素水平及hs-CRP 比較

2.3 相關性分析 以冠狀動脈造影結果多支冠狀動脈病變為因變量，所有收集到的指標作為自變量擬合Logistic 回歸模型。在校正了年齡、吸煙史、高血壓、低密度脂蛋白、糖尿病、hs-CRP 后，結果顯示FT3 水平下降是冠狀動脈多支病變的獨立相關因素，詳見表3。

表3 影響冠脈病變的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

近年來甲狀腺功能異常與冠心病相關性日益受到關注，雖然結論有爭議，但更多的研究顯示，臨床甲狀腺功能減退(甲減)患者的冠心病發病率增高，而且亞臨床甲減也是冠心病的獨立危險因素［1］。國內外的研究證明，T3 下降的程度不僅反映了冠狀動脈病變的輕重［1］，也是估計其預后的一項指標，FT3 降低可作為判定急性心肌梗死嚴重程度的敏感指標［2］。有學者［3，4］研究了冠心病危重患者血清T3下降幅度與疾病預后的關系，認為它們與疾病的嚴重程度相關聯，并可用于觀察這類患者的預后。Auer 等［5］研究顯示，胸痛患者FT3 相對較低組的多支病變發生率更高，而且發現，FT3 與多支病變的關系較TSH 與之關系更密切。本研究中急性心肌梗死伴心力衰竭患者血清TT3、FT3 明顯降低，rT3 增高，而T4、FT4 及TSH 無明顯變化，此外，冠心病非心力衰竭組與對照組比較，血清甲狀腺激素水平無明顯差異。研究還發現，隨著FT3 水平下降，hs-CRP 水平增高，冠狀動脈病變嚴重程度加重，即使校正了心血管疾病的其他危險因素后，FT3 水平與冠狀動脈病變嚴重程度的相關性仍然存在，病情越重，FT3 越低，這與前述國內外的研究結果一致。急性心肌梗死患者甲狀腺激素水平變化的機制目前尚不十分清楚，其可能的原因為［6，7］:①機體在嚴重低氧血癥、急性感染、酸堿平衡失調及營養障礙等狀態下，5＇脫碘酶明顯受抑，使T3 生成減少，rT3 轉化障礙，造成血中T3 下降，rT3 增加;②由于組織缺氧使外周的T4 脫碘途徑由5＇位轉為5 位脫碘，使T3 生成減少和無活性的rT3 增多;③心功能不全時腎血流量下降使rT3 代謝清除率降低，從而導致rT3 增高;④應激狀態使兒茶酚胺、糖皮質激素和皮質醇分泌增加，抑制T4 轉為T3。⑤AMI 時T3 的清除率增加，導致血中T3 水平降低，合并心力衰竭時長期組織缺氧，胃腸道淤血，進食少，營養物質缺乏導致甲狀腺激素合成代謝障礙;⑥缺氧、酸中毒、心肌損害時組織細胞T3 受體上調，T3 在組織中的利用增加，需積聚更多的T3 以維持組織代謝需要，從而使血T3 濃度下降。

急性心肌梗死發生后，一方面FT3 水平會隨病情的加重而降低;另一方面，FT3 水平的下降則會加劇心臟病情的惡化。一項前瞻性研究［8］顯示，發生心臟驟停的心肌梗死患者血清T3、FT3 水平顯著低于無并發癥的心肌梗死患者或健康對照組，而三組間血清T4、FT4 及TSH 水平差異無統計學意義。此外，心臟驟停時間長的患者較之相對短的患者，血清T3、FT3、T4、FT4 及TSH 更低，存活者的血清甲狀腺激素水平在2 個月內可恢復正常。甲狀腺激素對心臟及血管系統有益作用主要表現在:①正性肌力作用，增加心臟的收縮及舒張功能;②降低外周血管阻力;③增加心臟搏出量，降低心房纖顫的發生率。但在心肌梗死患者發生心力衰竭是否需要甲狀腺激素替代治療目前仍有爭議，多數學者認為心力衰竭患者低T3 是繼發性的、暫時的改變，與其他神經體液變化一樣是機體的應激反應，隨著心力衰竭的糾正可自然恢復。

近年研究提示，炎癥反應既可促進冠狀動脈粥樣硬化的發生，又可導致冠狀動脈血栓形成甚至閉塞，冠狀動脈粥樣硬化斑塊中的炎癥反應在急性冠狀動脈血栓形成中起著關鍵作用，同時炎癥反應的激活可能是導致斑塊不穩定的重要因素，炎癥在冠心病的發生、發展過程中起著重要作用。CRP 作為某些炎癥的反應蛋白，可直接影響動脈粥樣硬化的發生和發展，并預測心血管疾病發生心臟事件的危險性［9～11］。大量基礎和臨床研究［12，13］表明，作為炎性標志物的hs-CRP 已被證實是不穩定性心絞痛、急性心肌梗死近期預后的重要預測因子。有學者認為，冠心病ESS 的血清T3、rT3 變化與細胞因子(IL-1、IL-6、TNF-α、干擾素γ 等)的釋放增多有關［14，15］。本研究發現隨著FT3 下降，rT3、hs-CRP 增高，冠狀動脈病變程度加重，心臟功能亦呈下降趨勢。這也說明了hs-CRP、rT3 與FT3 水平會隨著心臟病變嚴重程度不同而發生變化。急性心肌梗死患者CRP 可刺激單核細胞釋放IL-6、TNF-α 等炎癥因子，現已被證實［16，17］。由此推測，CRP 可能通過刺激單核細胞釋放IL-6、TNF-α 等細胞因子，間接影響血清FT3、rT3 的濃度。這與本研究結果一致。

總之，本研究結果顯示，急性心肌梗死患者的甲狀腺激素水平在心功能不全時會有改變TT3，FT3降低，rT3 升高，且FT3 水平與冠狀動脈病變嚴重程度相關，提示對于急性心肌梗死患者，TT3、FT3 、rT3水平可用于評估冠狀動脈病變嚴重程度，從而對心肌梗死患者的治療和病情的評估提供指導作用。急性心肌梗死患者hs-CRP 升高，反映炎癥在急性心肌梗死患者的發生、發展過程中發揮一定的作用。

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