含化巧克力替代腹腔鏡膽囊手術術前輸液的效果評價*

□王曉瓊WANG Xiao-qiong 章伏生ZHANG Fu-sheng 陳紅艷CHEN Hong-yan 章文龍ZHANG Wen-long 繆滔MIAO Tao*

成人擇期手術“術前禁食12小時，禁飲4小時”已成為一種習慣并持續了幾十年。有研究表明，長時間禁食可影響患者的生理、心理狀態，并使其失去最佳的內環境。1999年美國麻醉醫師協會（ASA）重新修訂了術前禁食指南，我國也已逐步接受并推行，但我國醫療形式相對嚴峻，尤其是基層醫院挑戰傳統術前禁食（NPO）時限需要一定的時間。如何在堅持術前禁食、確保麻醉安全的同時，又能最大限度地減輕患者的不適，一直是困擾醫護人員的問題之一。我科嘗試使用含化德芙純黑巧克力替代擇期腹腔鏡膽囊切除術(LC)的術前輸液，為保障圍手術期安全，探索更為人性化的禁食方案提供客觀的證據與參考資料[1]，現報道如下。

資料與方法

1.試驗目的。探討通過含化黑巧克力減少術前輸液的可行性并證明其安全性。

2.試驗對象

2.1 試驗對象來源。選擇我科2012年5月-2013年5月收治擇期LC患者160例。

2.2 診斷標準：臨床典型的膽絞痛病史及B超、MRCP雙重診斷膽囊結石的病人。

2.3 納入標準：（1）年齡 18 ～ 65 歲；（2）擬行 LC 手術；（3）無消化道梗阻；（4）自愿參與研究，并能夠理解研究目的，配合研究。

2.4 排除標準：（1）存在胃腸運動功能異常或受損的患者；（2）存在高反流誤吸風險的患者；（3）不配合研究者；（4）第一臺手術者；（5）營養不良、腎臟疾病、糖尿病患者。

2.5 樣本量計算。根據預實驗，手術前未輸液并未服用巧克力的并發癥發生率為30%，期望服用巧克力后并發癥減少到10%以下。

樣本量計算公式：

n為每組所需的例數，π1，π2分別為服用及未服用兩組的并發癥發生率；檢驗水準α＜0.05，β=0.1；f（α，β）查表為10.5。計算每組樣本量為：79.52例≈80例/組。分組方法：將160例LC患者隨機分為兩組，即80例含化巧克力組（治療組），80例輸液組（對照組），隨機分配按照臺州學院醫學院統計教研室產生的隨機數字表進行。每組之間例數不同時根據隨機數字表調整，并進行方差齊性檢驗。

3.研究方法

3.1 所有患者均為自愿參加試驗或家屬知情同意，簽署知情同意書，并報我院倫理委員會通過。

3.2 采用單盲法。即觀察指標者事先不知道病人的具體分組。

總體上看，這些文獻兼顧了財務績效和社會績效，但目前很少有文獻基于現實中的分類監管創新，研究村鎮銀行二元績效問題。研究需要進一步的深入和拓展，本文擬堅持以村鎮銀行二元績效為目標導向，基于分類監管的視角，并綜合現實中河南等地銀監局的監管創新實踐，探析分類監管影響村鎮銀行二元績效的機制路徑和監管效應，根據研究結果為我國當前村鎮銀行監管的創新實踐提供了借鑒意義。

3.3 飲食方案。對照組患者于術前禁食12小時、禁水4小時，并于術前補液；治療組制定專用的“擇期手術患者術前禁飲禁食通知單”及宣教資料，于術前1天由責任護士根據手術安排的擬定時間填寫好禁食禁飲通知單，發放并囑咐患者遵照執行。若術程有變由責任護士修改術前禁食禁飲時間并及時通知患者。在術前禁食12小時、禁水4小時的基礎上，于麻醉誘導前2-6小時含化35克德芙純黑巧克力（約含熱量200千卡，相當于10%葡萄糖500ml所含熱量）。所有患者均同時接受下列圍手術期干預措施：術前常規心理輔導和術前宣教，術后實施臨床路徑統一管理。

3.4 手術方法。全麻下行腹腔鏡膽囊切除術。

3.5 觀察指標和方法。（1）監測術前和術后的血糖濃度，注意有無低血糖的發生。低血糖的標準：患者出現頭暈、心慌、出冷汗，用拜爾血糖儀測得血糖＜3.9mmol/L。（2）麻醉誘導后均留置胃管，記錄至手術完成返回病房期間的胃液量并詳細交接術中及術后有無嘔吐、誤吸的發生。（3）病人送手術前完成Zung的SAS心理評分，護士對照SAS心理評分表填寫并計算其得分，以評價病人的心理狀況。

數據統計

數據采用SSPS17.0軟件包進行統計，計數資料以卡方檢驗，計量資料以t檢驗，以x-±s 表示數據的均數及標準差。

結果

1.兩組一般情況比較。由表1可見，在性別、年齡、體重指數、手術時間等方面，兩組差異無統計學意義(P＞0.05)，說明兩組資料具有可比性。

表1 兩組一般情況比較

2.兩組觀察指標比較。由表2可見，血糖濃度、胃管引流液、嘔吐、誤吸、術前待術日、術后住院日無統計學差異（P＞0.05）。

表2 兩組患者圍手術期各項指標比較

3.兩組觀察指標比較。由表3可見，SAS評分、人均增加工作時間、圍手術期補液量差異有統計意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者圍手術期各項指標比較

注：10%葡萄糖500ml為6.7元，護理人員按年薪10萬/246工作日/年計算，巧克力按3.8元/35克計入。

討論

1.保障圍手術期的安全性

1.1 由表2可見，治療組術前、術后血糖與對照組相比無明顯差異（P＞0.05）。可改變原來“一刀切”的護理模式，根據不同的手術時間，選擇不同的術前護理措施，例如術前不同階段含化巧克力，避免了術前病人因為禁食導致低血糖，而使用藥物的痛苦，體現了以人為本的護理工作的優點。

1.2 兩組患者的胃管引流量無統計學差異（P＞0.05），無1例誤吸等麻醉相關并發癥的發生。這與西印度大學的Scanlett[2]及Crenchaw等[3]的研究表明，當今麻醉技術下無1例導致肺部嚴重并發癥的報告相仿。

2.以人為本，提高患者滿意度。饑餓可使交感神經興奮，易產生煩躁、焦慮、緊張情緒[4]，由表3可見SAS差異有統計學意義(P＜0.001)。巧克力成分具有幾大益處：（1）多酚和黃烷醇：保護心血管；（2）咖啡因有助控制食欲；（3）纖維素和異黃酮調節消化系統；（4）多種營養素調節免疫功能；（5）緩解情緒，具有抑制憂郁使人產生愉快感的作用；（6）迅速補充體力；（7）最重要的一點，含化巧克力僅產生可以忽略不計的液體量。同時，巧克力也有提高記憶力和緩解病人緊張焦慮情緒，患者更為滿意。

3.降低輸液危害，降低經濟費用，落實優質護理，提高床邊護理時間。2009年國家藥品不良反應監測報告顯示，劑型分布以注射劑為主，占59%，嚴重的藥品不良反應報告的劑型分布也以注射劑為主，占79.16%。通過本研究探明使用含化巧克力代替術前輸液的傳統治療方法，有效降低由于輸液引起的各類危害，提高醫療安全和質量。對照組與治療組術前不同處理措施的成本效益之比為2.23≧1，具有衛生經濟效益。臨床一線工作中，面對不斷增加的病患者，護士常常疲于應付。由表3可見，治療組在人均增加工作時間方面明顯優于對照組（P＜0.05），圍手術期補液量明顯優于對照組（P＜0.05）。治療組在減少患者輸液量的同時，減少了護士的工作強度，從而使護士能夠有更多的時間去施行更加人性化的護理工作，而不是頻繁地奔波于更換輸液瓶，有助于提高臨床護理質量，而且降低了患者的住院費用。

4.本研究的局限性與發展前景。由于LC手術相對較簡單，創傷較小，本研究并發癥的發生率與楊堃等[5]人研究的術前禁飲禁食12小時后，出現脫水、血容量減少、多器官功能衰竭等不良反應[6]的發生率上不一致。且在術前待術日及術后住院日方面無統計學差異，但通過此課題證實縮短禁食禁飲的實效，下一步將在普外系統手術中進一步推廣。

1 李晨絲，熊偉昕，黃建國.擇期腹腔鏡膽囊切除術患者術前糖預處理的作用及安全性研究[J].吉林醫學，2010,31(30):5290-5292

2 Scarlett M，Crawford-Sykes A，Nelson M.Preoperative starvation and pulmonary aspiration.New perspectives and guidelines[J]. West Indian Med J，2002,51(4):241-5

3 Crenshaw JT，Winslow EH. Preoperative fasting: old habits die hard[J].Am J Nurs，2002,102(5):36-44

4 明芳，方曉平，余燕子，等.腹部擇期手術術前新禁食方案的研究[J].中華護理雜志，2006,41(10):869-872

5 楊堃，吳洪翔.術前不同禁飲時限及灌腸對機體腎素-血管緊張素-醛固酮系統影響的實驗研究(摘要) [J]. 昆明醫學院學報，2005,26(2):18

6 Moro ET. Prevention of pulmonary gastric contents aspiration[J].Rev Bras Anestesiol，2004,54(2):261