除顫儀使用質量監控及效果觀察

□張宇平ZHANG Yu-ping 王正云WANG Zheng-yun 周淑珍ZHOU Shu-zhen

除顫儀是醫院生命復蘇工作中非常重要的醫療設備，在醫療活動中起著舉足輕重的作用[1]。2010年美國心臟協會（AHA）新頒布的《心肺復蘇與心血管急癥救治指南》指出，對心跳驟停病人早期進行電除顫是成功救治和改善預后的關鍵[2]。我院去年在全院每個樓層放置一臺普美康除顫儀，除顫儀的操作質量納入醫院操作質控小組的內容，操作質控小組每季度對全院護士使用除顫儀的情況進行考核監控，取得了較好的效果，現報告如下。

一般資料

本院技能操作質控小組由5名護士長組成，其中2名為內外大科護士長，1名ICU護士長，內外科護士長各1名，5位護士長均有ICU工作經歷，副高職稱4名，正高職稱1名。由大外科護士長任組長，負責制訂操作檢查內容并組織實施。2013年7月-12月對全院33個臨床科室、四個特殊科室的682名護士進行除顫儀的操作考核，并對除顫相關知識進行現場提問，找出存在問題，針對主要問題分析原因制訂相應對策并組織實施。實施后進行效果檢查，取得了顯著的進步。

方法

1.通過考核查找問題。本院技能操作質控小組對全院682名護士進行普美康除顫儀操作考核，發現問題575項，其中包括：很多護士除顫儀時間不會調整；除顫放電后需要立即CPR不知道，有的除顫后先評估心律；除顫能量選擇錯誤（雙向波200J）；充電時機錯誤；除顫時沒有切換到把手導聯；導電糊涂抹方法錯誤（兩塊電極板上應“C”形涂抹導電糊，禁止兩電極板對磨導電糊）；除顫前沒有再次確認節律；充電前沒有選擇好能量，對室顫的心電圖表現不了解；使用結束未及時對電極板進行清潔；保養除顫儀不規范；對除顫的原理、適應癥、室顫的心電圖特征不了解等。具體見表1。

2.原因分析及對策

2.1 除顫儀時間不會調整。除顫儀時間不會調整的護士有68名，除顫儀上的時間是作為搶救病人的記錄時間，有法律效用，需要做到精確到分，每天護士進行除顫儀性能登記時要進行確認與調整，是質控的一項重要內容。操作培訓時要求每位護士均進行調整時間。新的除顫儀到位后，廠家工程師對護士只進行了簡單的三步操作培訓，而對時間的調整培訓不到位。

2.2 CPR評估時機不掌握及能量選擇不合理。考核過程未執行除顫后進行CPR再進行評估的護士有123名。護士在除顫后馬上進行心率評估，竇性心律者就停止進一步搶救，心電圖一直線的病人進行心臟按壓，對室顫病人馬上再次進行除顫。這樣會導致病人的搶救延誤，重要臟器缺血。有58名護士延用了舊的觀點，認為應該連續電除顫3次后再進行胸外心臟按壓。操作過程有32名護士能量選擇錯誤，雙向波操作選成了首次能量360J，兒童除顫能量選擇不正確20名。正確的操作成人首次除顫能量選擇為200J，兒童除顫能量選擇為2J/Kg，無效選擇4J/Kg。一次除顫結束先進行CPR五個循環后再進行患者評估。

2.3 操作步驟不正確。在考核操作過程中，未切換到把手導聯12人，除顫電極未放到胸前即進行充電的26人。因以前在特殊科室購置的惠普除顫儀要求是先充電再把除顫電極放置于病人胸前相應部位。而普美康除顫儀與以往的除顫儀不同點主要是手動除顫時要將電極切換到把手導聯，選擇好能量后先將除顫電極放置于病人胸前再充電，然后清場后進行放電，否則機器不會識別將不會進行充電。護士由于受以往培訓的影響，進行了錯誤的操作。

2.4 操作方法錯誤。大部份護士未進行過除顫儀實際操作，平時訓練次數不頻繁，操作方法上錯誤的發生率也較多，如涂導電糊涂法不正確的有46人，放電時未按壓緊密58人，同步鍵錯誤使用10人。涂導電糊時要求將導電糊按“C”字型涂于除顫電極板上，然后放于病人胸前磨開。放電時要求操作者使用5-10Kg力量按壓除顫電極，使除顫電極與胸壁皮膚緊密接觸，使電流通過整個電極板接觸皮膚導入心肌進行除顫，避免接觸面過小而導致病人皮膚灼傷和心肌損傷。

2.5 使用結束時未及時對電極板進行清潔。在操作結束時未對電極板進行清潔的護士有56名。操作結束后對電極板進行清潔，護士往往容易忘記。但這一步是非常重要的，不對電極板進行清潔處理，下次使用時導電糊就粘在電極板上，結成硬塊。正確的清潔與擦拭要通過三個步驟來完成。第一步，檢查除顫儀是否關閉，如未關閉則要先關閉；第二步，取下電極板，用濕潤抹布擦凈電極板；第三步，干燥后，重新將電極板放于卡槽中。對電極板進行清潔時，不能用銳利工具刮電極板上的污垢，也不能使用對電極板有腐蝕作用的酸堿等化學液體進行清潔。

2.6 除顫儀保養不規范。在操作考核過程中有48名護士對除顫儀的保養不熟悉。普美康除顫儀每天能進行自檢，在操作面板上會顯示“OK”，說明機器性能正常，在不使用的情況下要求每周進行充電，充電板有無放置及放置是否符合要求在操作面板的左下角均有顯示。

2.7 對除顫的原理、適應癥、室顫的心電圖特征不了解。護士應掌握除顫的原理、適應癥，室顫的心電圖特征屬于致命性的心律失常，每位護士均應掌握，中專教材的教學大綱對心電圖知識的教學沒有要求，大專的護理教育規定相關時數也僅2-16學時/學年[5]，大多數的護理人員只滿足于基本的基礎護理，卻忽略了專科知識的積累，對異常的心電圖情況不能判別，無法做出快速反應，非常容易延誤搶救時機。有36名護士對除顫儀使用的原理、適應癥不了解，有58名護士不能講出室顫的心電圖特征，有75%為畢業5年以內的低年資護士，由于低年資護士輪轉頻繁，未系統地進行心電圖知識培訓，而科室缺少學習心電圖知識的氛圍，平時工作中心律失常的判斷過于依賴醫生[6]。

3.對策

3.1 通過對682名護士進行除顫儀操作考核中存在問題進行統計，技能操作質控小組制訂了計劃，通過對全院護士進行了系統的除顫儀知識培訓，利用標桿護士到每個科室進行操作示范，并組織全體護士進行講課，包括除顫儀的使用，為什么除顫后要進行CPR操作后才能進行評估，并對常見的錯誤進行分析，培訓后再次組織相關的理論考核及系統的操作考核。對再次操作考核中存在問題進行收集，并及時與當事科室進行溝通，在護士長例會上予以點評。

3.2 完善相應制度。建立與完善醫療規章制度，主要包括：醫療設備使用培訓制度、醫療設備操作考核制度、醫療設備使用監督制度等[3]。

3.3 加強監督管理[4]。對除顫儀的使用情況技能操作質控小組進行不定期地抽查。

結果

1.通過2013年下半年對全院護士使用除顫儀操作存在問題進行分析，找出在操作中存在的問題，技能操作質控小組成員制訂相關對策予以實施。2014年3月醫院技能操作質控小組對全院護士再次進行考核，存在問題減少至73項。對存在問題進行統計，具體數據見表1。

表1 質控前后護士除顫儀操作情況

體會

1.檢討與改進。本次品管圈活動的主題選定結合實際情況，設定目前需解決的問題，今后可以改善更多的護理流程，更有效和全面的開展責任制整體護理。活動計劃的擬訂從各階段的時間分配上基本合理，圈員能依計劃進行各項工作，以后還可以訓練制定任務計劃的能力。在現狀把握方面通過數據收集暴露問題所在，但是由于各種原因致數據收集不夠全面。目標設定合理，考慮了圈能力，目標設定值有待提高。圈員能夠運用QC手法解析問題，條理清晰，但是對品管工具的學習有待加強。對策擬訂充分考慮了可操作性，但是需要在實施階段進行適時的調整。圈員能夠認真的參與對選定的對策的實施，對策需要繼續完善，更好地達到目標值。本次品管圈活動能夠基本完成目標，但在收集數據方面的能力有待進一步的加強。制定的標準化流程及量化訓練卡，使工作的條理性更強，易于學習和掌控。以后可以嘗試對其他的復雜工作進行流程化，量化成制度來執行。

2.心得及體會。品管圈作為一種加強管理的手段，可降低成本，提高效益，是深化質量管理的關鍵環節[4-5]。同時，小組成員學會了使用品質管理工具來解決護理工作中遇到的問題，提高了辯證思維能力、組織協調能力及運用科學方法有效分析和解決問題的能力[6]。而且改善了工作中存在的實際問題，提高了科室每一位同事的工作積極性和團結協作性，QCC活動能有效的進行內部溝通，達到持續質量改進的目的。在最大范圍內能夠調動科室成員的積極性，大家集思廣益，共同解決問題，共同參與制定標準化措施及考核方式，易于實施，使大家自覺地、自主地參與QCC活動，加強了每個人的責任心和自信心，增強了團隊的凝聚力。

1 朱曉敏.品管圈活動在預防患者跌倒管理中的應用體會[J].中醫藥管理雜志，2012,20(11):1118-1119

2 戴曉娜，葉志弘.JCI評審體系下的護理質量改進實踐[J].護理與康復，2009,8(9):787-789

3 周文慧，李桂芳.骨折患者的正確臥位與康復指導[J].中華現代護理學雜志，2006,3(5):464

4 時麗萍，徐海艷，周端鵬，等.開展品管圈活動降低居家自我間隙導尿患者尿路感染[J].護理學雜志，2013,28(1):18-19

5 陳曉華，王立，陳群，等.開展品管圈活動對患者外出檢查運送安全的保障作用[J].護理學雜志，2013,28(1):58-60

6 岑愛麗.品管圈活動在預防護士職業暴露中的應用[J].齊魯護理雜志，2012,18(18):92-94