品管圈活動在提高骨科病人正確臥位依從性中的應用

□何會紅HE Hui-hong 朱亞玲ZHU Ya-ling 倪菲菲NI Fei-fei 柯海英KE Hai-ying 王海平WANG Hai-ping張杰蘭ZHANG Jie-lan 汪南飛WANG Nan-fei

品管圈活動（Quality Control Circle，QCC）是指同一單位或工作性質相關聯的人員，自發組織起來運用科學品管工具來改善質量、持續提升效率、降低成本的小團體[1]，在護理質量管理中開展QCC活動，可倡導全員參與，使每位護士在質量改進中既是管理者，又是實踐者，通過營造正性文化，使更多的護理人員參與護理質量的改進[2]。正確的臥位就是要求人各部位的位置，所處的狀態能保持各組拮抗肌群作用平衡，避免過度的伸張或屈曲，關節韌帶保持相對穩定，以免發生畸形，影響功能[3]，結合本科目前病人正確臥位依從率低，不能很好滿足臨床治療需要的現狀，2013年2月至6月應用品管圈對本科室病人正確臥位依從性進行質控管理，取得較好成績，現報告如下。

品管圈的成立

品管圈成員組成遵循自愿、推薦原則由7人組成，護士長任輔導員，由1名本科畢業護師擔任圈長，副主任護師2名，主管護師2名，護師3名，在2011年1月17日成立，在第一次圈會上投票確定“攜手圈”為圈名，其寓意為白衣天使們與醫院、同事、患者攜手共筑和諧護患關系，增強患者對護士的信任，提高患者滿意度，提高護理業務水平及服務水平，夯實骨科優質護理的內涵，共創平安和諧的醫院。品管圈成員還設計并制作了圈徽。

主題的選定

本次為攜手圈第5圈活動，全體圈員通過頭腦風暴法，列出所有待解決的問題，并將其相似性分類成親和圖，再采用評價法對親和圖所總結的問題就其上級政策、可行性、迫切性、圈能力4個方面分別打分，平均分為該方面實得分，4項實得分之和為該問題總分，見表1，最終確定本次品管圈的活動主題為“提高骨科病人正確臥位依從性”。

表1 品管圈主題選定表

活動計劃的擬定

繪制甘特圖擬定了活動計劃。品管圈活動為5個月。第1個月：主題的選定與活動計劃的擬定，現狀的把握；第2個月：目標設定，解析，對策擬訂；第3-4個月：對策實施及檢討；第5個月：效果確定，標準化及檢討與改進。

現況把握

骨科病人正確臥位宣教流程：病人入院→護送病人到病房→指導病人正確臥位→每日晨間護理評估臥位正確性→未依從再宣教→術后根據實際情況再次宣教直至出院。由責任護士以詢問式記錄病人的骨折位置，是否知道正確臥位，是否依從正確臥位。未依從的原因：從護士方面、病人方面、工具方面、環境方面四個原因收集資料。2013年2月24日-3月16日病人總數104人，依從正確臥位患者總數60人，未依從正確臥位患者44人，依從率為57.69%。見表2。根據“80/20原則”，確定了下肢骨折和髖關節置換病人的正確臥位的未依從率為77.28%，是這次需要改善的問題重點。

目標設定

通過品管圈的目標值設定公式，進行目標設定。目標值＝現況值＋（1-現況值）×改善重點×圈能力＝57.69%＋（1-57.69%）×77.28%×89%＝57.69%＋29.1%＝86.79%。

表2 骨科病人正確臥位宣教考核情況

解析

明確目標后，圈員對改善重點項目進行展開，分析下肢骨折及髖關節置換病人的正確臥位的依從性低的原因。

1.下肢骨折病人正確臥位依從性不高的原因

1.1 病人因素：（1）感覺不舒適。（2）娛樂受限。（3）癥狀改善不明顯。（4）疼痛。（5）病人對護士信任度低。（6）生活需要。（7）對需要正確臥位不重視。

1.2 護士因素：（1）宣教水平不一。（2）宣教方式單一。（3）缺乏動態評估。（4）內容無說服力。（5）慎獨能力差。

1.3 工具因素：（1）不舒適。（2）不夠用。（3）工具固定性差。

1.4 管理因素：（1）督查力度不夠。（2）未規范正確臥位標準。（3）無相應考核機制。

2.髖關節置換病人正確臥位依從性不高的原因

2.1 病人因素：（1）高齡，接受能力差。（2）病人不重視。（3）駝背等生理影響。（4）基礎疾病影響。（5）生活習慣。（6）臥位不舒適，難以保持。

2.2 護士因素：（1）護士宣教時間不適宜，只宣教未協助取位。（2）護士宣教不到位。（3）護士宣教方式單一。（4）醫護宣教內容不統一。（5）護士對病人臥位缺乏動態評估。（6）護士責任心差。

2.3 工具因素：（1）不舒適。（2）不夠用。（3）工具固定性差。（4）缺乏相應工具。

2.4 管理因素：（1）復查力度不夠。（2）未規范正確臥位標準。（3）無相應考核機制。

隨后進行要因分析，以評分法進行主題評價，共6人參與。票選得分：差1分，一般3分，最佳5分，分數最高之前4為要因。結果得出下肢骨折病人正確臥位依從性不高的原因中正確臥位讓病人不舒適；抬高患肢后病人看電視等娛樂受限；護士宣教無說服力及未規范正確臥位標準的圈員評分分別為28；26；24；30分。進行真因驗證后累計百分比分別為：68.18%；86.36%；89.32%；100%。

髖關節置換病人正確臥位依從性不高的原因中病人不重視；臥位不舒適，難以保持；護士宣教時間不適宜，只宣教未協助取位；未規范正確臥位標準的圈員能力評分分別為26；26；26；28分。真因驗證累計百分比分別為41.67%，74.99%；88.35%；100%。

對策擬定與實施

針對要因，全體圈員通過頭腦風暴需求改善對策，對每一對策依可行性、時效性、經濟性等指標進行評分。評價方式：優5分，可3分，差1分，總分90分，以80/20原則，72分以上為實施對策，共圈出4個對策。

1.統一正確臥位標準。對策內容：利用文獻檢索，參考教科書內容，統一標準正確臥位；將標準正確臥位與紙質內容納入臺賬；全體護士學習標準正確臥位，每人宣教；按標準正確臥位，統一宣教內容對病人宣教。對策實施時間：2013年4月1日-4月14日。對策效果確認：病人的正確臥位依從性從改善前的57.69%提高到67.11%。對策處置：經過效果確認，該對策為有效對策，納入標準化繼續實施。

2.護士在宣教的同時協助病人取正確臥位。對策內容：患者入院，護士告知病人正確臥位的目的，方法；通過搖床及舒適小軟枕協助病人取正確臥位；髖關節病人在術前進行正確臥位宣教；病人手術結束回病房，立即協助病人正確臥位，并告知家屬相關注意事項，次日再次宣教；對于老年病人，語言溝通不了的，記憶力減退的，陪人經常更換的病人，重點宣教，監督和協助相結合反復宣教，增強病人對正確臥位作用的理解，減少不愿意配合的發生。對策實施時間：2013年4月15日-4月28日。對策效果確認：病人的正確臥位依從性從改善前的67.11%提高到75.68%。對策處置：經過效果確認，該對策為有效對策，納入標準化繼續實施。

3.自制正確臥位所需工具。對策內容：護士自制正確臥位所需的小軟枕頭及氣墊床固定帶；對下肢骨折病人，利用搖床抬高下肢，取正確臥位后，在關節間隙墊以小軟枕，增加病人舒適度；髖關節置換換臥氣墊床病人，取頭高臥位或平坐臥位后易致氣墊床下滑，自制氣墊床固定帶予以固定。對策實施時間：2013年4月29日-5月12日。對策效果確認：病人的正確臥位依從性從改善前的75.68%提高到83.33%。對策處置：經過效果確認，該對策為有效對策，納入標準化繼續實施。

4.購買娛樂設備。對策內容：科室購買有內存卡的收音機；提供給因疾病造成的正確臥位依從性差的病人；根據病人要求和喜好，量身定制內容，如越劇，蓮花落，相聲等；提供收音機收取100元押金，歸還收音機后押金予歸還。對策實施時間：2013年5月13日-5月26日。對策處置：經過效果確認，該對策為有效對策，納入標準化繼續實施。

結果

1.有形成果。總改善后2013年5年27日-6月16日病人共105例，未依從11人，骨科正確臥位依從率為89.52%。

目標達標率＝(改善后-改善前)/(目標值-改善前)×100%＝(89.52-57.69)/(86.79-57.69)×100%＝109.38%。進步率＝(改善后-改善前)/改善前)×100%＝55.17%。

2.無形成果。品管圈活動在解決問題能力，責任心，溝通協調能力，自信心，團隊凝聚力，積極性，品管手法及和諧度8個方面均有提高。由圈員6人評分，5分最高，1分最低，見圖1。

標準化

將提高骨科病人正確臥位的依從性流程圖標準化。目的：提高骨科病人正確臥位的依從性，更好地促進病人疾病愈合，更好地完成本職工作。適用范圍：骨科所有護士。流程圖見圖2。

體會

1.檢討與改進。本次品管圈活動的主題選定結合實際情況，設定目前需解決的問題，今后可以改善更多的護理流程，更有效和全面的開展責任制整體護理。活動計劃的擬訂從各階段的時間分配上基本合理，圈員能依計劃進行各項工作，以后還可以訓練制定任務計劃的能力。在現狀把握方面通過數據收集暴露問題所在，但是由于各種原因致數據收集不夠全面。目標設定合理，考慮了圈能力，目標設定值有待提高。圈員能夠運用QC手法解析問題，條理清晰，但是對品管工具的學習有待加強。對策擬訂充分考慮了可操作性，但是需要在實施階段進行適時的調整。圈員能夠認真的參與對選定的對策的實施，對策需要繼續完善，更好地達到目標值。本次品管圈活動能夠基本完成目標，但在收集數據方面的能力有待進一步的加強。制定的標準化流程及量化訓練卡，使工作的條理性更強，易于學習和掌控。以后可以嘗試對其他的復雜工作進行流程化，量化成制度來執行。

2.心得及體會。品管圈作為一種加強管理的手段，可降低成本，提高效益，是深化質量管理的關鍵環節[4-5]。同時，小組成員學會了使用品質管理工具來解決護理工作中遇到的問題，提高了辯證思維能力、組織協調能力及運用科學方法有效分析和解決問題的能力[6]。而且改善了工作中存在的實際問題，提高了科室每一位同事的工作積極性和團結協作性，QCC活動能有效的進行內部溝通，達到持續質量改進的目的。在最大范圍內能夠調動科室成員的積極性，大家集思廣益，共同解決問題，共同參與制定標準化措施及考核方式，易于實施，使大家自覺地、自主地參與QCC活動，加強了每個人的責任心和自信心，增強了團隊的凝聚力。

1 朱曉敏.品管圈活動在預防患者跌倒管理中的應用體會[J].中醫藥管理雜志，2012,20(11):1118-1119

2 戴曉娜，葉志弘.JCI評審體系下的護理質量改進實踐[J].護理與康復，2009,8(9):787-789

3 周文慧，李桂芳.骨折患者的正確臥位與康復指導[J].中華現代護理學雜志，2006,3(5):464

4 時麗萍，徐海艷，周端鵬，等.開展品管圈活動降低居家自我間隙導尿患者尿路感染[J].護理學雜志，2013,28(1):18-19

5 陳曉華，王立，陳群，等.開展品管圈活動對患者外出檢查運送安全的保障作用[J].護理學雜志，2013,28(1):58-60

6 岑愛麗.品管圈活動在預防護士職業暴露中的應用[J].齊魯護理雜志，2012,18(18):92-94