精藝精益創新果 仁心仁術醫患情

趙健仲+劉菲菲

如果說完善的醫療服務是緩解醫患關系、化解醫患糾紛的最好途徑，那么，核心的技術和高效的醫療質量則是醫院的生命線。如何在確保患者人均費用連年下降、藥占比下降的情況下，醫院就診人數卻大幅增加呢？

當你走進全國腦系科聞名的天津市環湖醫院，看到醫護人員一絲不茍的忙碌身影，聽到患者及家屬滿口夸贊后的感人故事，就可以找到答案。

環湖醫院通過探索高新技術、開創高效服務打破了病人人均花費、藥占比和就診人數、年收入之間被誤讀的“正比關系”，也贏得了患者的好口碑，更在全國200多家腦卒中篩查與防治工程基地醫院中脫穎而出，作為首批衛生計生委培訓基地，承擔了腦卒中篩查與防治內科診療技術、頸動脈內膜剝脫技術、介入診療技術、影像診斷技術、超聲診斷技術、外科干預共6個培訓項目。院長王金環多次坦言，我們醫院是技術派，高超的醫療水平才是我們給予患者最好的保障。

天津市環湖醫院是三級甲等腦系科專科醫院，2012年共接待腦系科門急診病人404560人次，同比增長8.71%；出院人數17039人次，同比增長6.1%；手術例數7709人次，同比增長4.9%。病床使用率101.9%，病床周轉次數28.21次；腦系科患者平均住院日13.3天，同比下降2.26%。完成總收入6.65億元，較去年同期增長11.02%。

高超的核心技術是安全救治的保障

每當人們提到天津市環湖醫院就會想到腦血管疾病、顱腦創傷或是腦腫瘤等重癥，這些病癥大多需要較長的一段治療和恢復時間，讓人望聞生畏，但是隨著醫療技術的不斷進步，缺血性腦血管病靜脈溶栓治療只需一周便可出院你相信嗎？天津市環湖醫院從2011年中一個月靜脈溶栓治療只有一、二例，到2013年僅9月份單月已經達到100例，有國外相關報道表明靜脈溶栓術的死亡率為3%至5%，而在環湖醫院的600余例溶栓治療中死亡率卻不足3%，這些數字的背后是一個醫院對醫療技術和質量的不懈追求，也是得到患者高度信任的有力證明。

素與北京天壇醫院、上海華山醫院齊肩，堪稱全國三大腦外科中心的天津市環湖醫院，因對缺血性腦卒中患者而采取的靜脈溶栓治療為特色之一而聞名全國，一個發病者在4.5小時內發現及時被送到醫院，大部分患者可通過溶栓實現完全康復，而且90%以上患者在一至兩周內出院。不少人會問：“溶栓效果為什么這么好？”對此，醫院內的醫護人員們一致認為，一個醫院的綠色通道是否暢通很重要。舉一個真實且極具說服力的例子：需要溶栓的患者都是出現了腦缺血癥狀后才被送到醫院，以往需要急診、初步評估、CT檢查、血液檢驗、病房靜脈溶栓等多個環節，由于醫院就診病人較多，每個環節都需要耗時10至60分鐘不等。自從2012年開始，醫院成立動靜脈溶栓專業小組，制定靜脈溶栓流程，以多學科協作的診療模式，為溶栓患者開通“綠色通道”，實行溶栓患者檢驗“零排隊”，24小時為患者提供CT、MR檢查服務，將急診初步評估、CT檢查、血液檢查三個環節同時進行，要求必須在15分鐘內將檢驗單拿出來，原來將近2小時的全過程，現在45分鐘內均可完成。

需要特別提到的是，為了方便患者第一時間得到藥物治療，腦系科的護士們每天都會在科室備上三人份溶栓藥，而這三份“救命藥”對于每一位患者及家屬來說就是希望，不僅免去了患者前往藥房取藥的時間，還為患者爭取了寶貴的搶救時間，另外，即使患者當時沒帶錢，仍然可以及時用上藥。

2009年，溶栓治療剛剛開始運用于腦血管病時，確實遇到了兩大問題，讓溶栓治療一度面臨“危機”而做不下去。首先是溶栓有出血的危險，患者家屬容易追究醫生和醫院的責任，醫療糾紛在所難免，常常讓醫院因解決糾紛而焦頭爛額；其次是患者腦血管大主干堵塞，溶栓無法使血管再通，有溶不開的可能，溶栓后患者病情不見好轉，癥狀還會加重。循證證據只有33%的患者能夠通過溶栓不留殘疾，讓不少患者及家屬望而卻步，也讓醫師們心有所忌。

面對如此繁雜的因素和需要面臨的難題，環湖醫院仍舊習慣了“對癥下藥”，面對很多醫院出現的醫療糾紛，究竟問題出在哪里？

“增強腦血管病學科水平，刻不容緩！”自2010年環湖醫院成為全國首批、天津市首家衛生計生委腦卒中篩查及防治基地醫院后，積極開展腦卒中篩查和防治工作。“提高全院腦血管病學科水平，關鍵在人。”院長王金環回憶說，實施“人才強院”戰略是當時不可忽略的關鍵舉措，經過了兩年的人才選拔和培訓，多次派醫務人員外出學習、進修、交流，并引進一批先進設備，大力推廣先進技術。

2011年，該院成功完成了一位已經出現嚴重癥狀的腦梗塞病人的靜脈溶栓治療，扭轉了以往腦血管重病患者治愈難的局面，引起了社會的巨大反響。隨后的時間里，“注重積累”讓環湖醫院逐漸強大起來，并創造出一天8個患者進行高質量溶栓治療的最高紀錄，大部分患者均在6至16天出院。環湖醫院大膽嘗試并建立數據庫，將每一位患者的病情逐一記錄，并進行跟蹤隨訪，每周進行分析并根據患者治療及出院后用藥情況進行分析。正是這個數據庫，讓環湖醫院為數萬名腦血管疾病患者得到多學科規范化治療，讓腦血管病的復發率大幅降低。

缺血性腦血管病靜脈溶栓的成功開展，標志著環湖醫院腦血管病治療技術邁上了一個新的臺階，在醫院的發展史上有著里程碑式的意義。

近一年來，全院已取得急診靜脈溶栓600余人，且單月溶栓100人的好成績，居全國首位，多次在全國學術會上做報告，這是環湖繼腦血管病卒中單元管理、腦血管病介入治療和腦血管搭橋手術后的又一工作亮點，從而奠定了環湖醫院在缺血性腦血管病防治方面的領先地位。不僅如此，他們還應用多模式核磁檢查，對那些家屬不知道確切發病時間或就診時間超過4小時的患者，在腦梗死面積不大的前提下，也可以進行溶栓治療，而且目前看來，治愈率很高。有了先進的核心技術，就不怕治療不成功。有數據顯示，歐美國家急診溶栓占急性缺血性腦血管病人的10%至20%，而環湖醫院目前已接近歐美國家水平，靜脈溶栓比例已達9.8%，在全國屬于非常罕見的。近年來，環湖醫院科研氛圍逐漸濃厚，圍繞科技創新，一項項技術突破在津城應運而生。

為了延伸開拓技術，2012年12月6日，在天津市腦卒中高危人群篩查和干預項目暨新技術推廣培訓啟動會上，由環湖醫院6名專家進行了專題報告。為了積累病例創建數據庫，截至2012年12月24日醫院已經完成了對全市40歲以上1.2萬城鄉居民的危險因素初篩。此外，環湖醫院潛心研究腦卒中，且承辦了2013年衛生計生委腦卒中大會的腦動脈瘤和靜脈竇血栓診治分論壇，被評為衛生計生委腦卒中篩查與防治優秀基地醫院，通過與國內基地醫院防控模式的交流，成立了天津市腦卒中醫療質量控制指導中心。

有技術創新，醫院才有生命力，醫院的醫療質量和安全才有保障。增強醫院科研實力，鼓勵科技創新是醫院提高醫療水平打出的“組合拳”。2012年獲批科委抗癌重大專項1項、天津市科技支撐計劃項目1項、天津市科委應用基礎研究項目5項、天津市衛生局公關項目4項、衛生局科研基金項目9項，獲得資助221萬元。完成科研成果17項，該17項成果經過專家鑒定1項達國際領先水平，1項達國際先進水平，15項達國內領先水平。撰寫各級別論文150篇，其中SCI收錄11篇、中華類33篇。依照該院科技獎勵規定，發放27萬余元的獎勵金額。2013年還獲批天津市重點實驗室，為醫院科研發展搭建一個良好的平臺。

2013年8月21日，環湖醫院在全市向已經確診的老年癡呆癥患者發放定位手表，幫助老年癡呆癥患者找到回家的路。“我院近幾年研發了老年癡呆的早期診斷方法，通過系統的疾病管理，在老年癡呆診治上走在全國前列。”作為從事老年癡呆癥又稱阿爾茨海默病領域學科研究的專家，院長王金環每每提此，總能侃侃而談。

學科建設是醫院生存發展的動力，人才及學科帶頭人則是學科發展的關鍵。

“在我們的身邊，經常會接觸到這樣一些老人，他們變得健忘，忘了家庭住址，忘了家里的電話號碼，甚至不認識家人。脾氣變了，不認識回家的路了，對周圍的事兒也不感興趣了。這樣一些特殊的老人非常值得關注。”醫護人員介紹說，阿爾茨海默病已成為繼心血管病、腦血管病和癌癥之后，老年人健康的“第四大殺手”。但這種病常常被認為是自然衰老的現象，初期容易被人們忽視，大多數人認識到問題的嚴重性，主動去醫院就醫的時候，已經發展為中度甚至重度患者。

老年癡呆癥患者的認知和記憶功能會不斷惡化，所以他們日常生活能力也會逐漸減退。而且，這種病具有不可逆性，始終在緩慢發展，直至最終死亡。因為老年癡呆癥患者的語言障礙，我們已經無法得知罹患這種疾病到底有多痛苦，但它帶給周邊親人的痛苦，是普通人無法想象的。

根據醫院數據庫對患者進行調查結果顯示：人們通常拖延3年才求醫，主訴癡呆病情。70%的照料者表示，在確診前未察覺患者的各種癡呆癥狀；64%的照料者曾否認自己的親屬患有此病；58%的照料者認為癡呆癥狀是正常的衰老。到目前為止，世界上還沒有研究出一種藥物能夠阻斷老年癡呆癥發展的進程。但是，研究發現，在老年癡呆癥早期，如果能夠及時發現，藥物的介入治療會比中晚期有效得多。

因此，環湖醫院在全市范圍內第一個建立了癡呆診療中心，制定了規范的癡呆專科診療體系，建立了癡呆患者數據庫和標本庫，收治并登記在庫的各類癡呆患者1000余人，開展了世界上最先進的PET-PIB檢查，能夠早期檢測到腦內的老年斑，是目前國內唯一能做此檢查診斷的醫院。與美國紐約大學和南佛羅里達大學癡呆中心建立合作研究，并與美國紐約大學進行了遠程會診交流，院內的癡呆門診被評為2012年度全國優秀門診。

2012年9月18日至19日，環湖醫院承辦了2012年國際癡呆高峰論壇，多位世界知名專家應邀出席了此次會議。此外，該院專家多次主持國際會議，并做專題報告，博得了與會者的稱贊。

完善的醫療管理成為醫患關系潤滑劑

盡管在衛生系統倡導急診患者先治病的理念，但還是有很多醫院擔心“跑賬”的問題，而這樣的擔心在環湖的醫護人員看來，實在沒有必要。

對于每天診療費用較高的腦系科醫院來說，他們是如何做到的呢？“跑賬問題，由于很多醫院出現了類似情況，不少醫生擔心跑賬會給自己增加壓力。這些擔心在環湖醫院都不會出現。”原來，醫院有自己的解決模式，醫院特別成立了溶栓小組，由醫務科牽頭、急診科、放射科、檢驗科等多個科室配合，對溶栓患者進行全程診療，對于需要緊急治療的患者，醫務科通過協調各科室進行統一調配，打破了其他醫院科室間溝通聯系“失調”的局面，各個治療環節都會有條不紊的進行。同時，醫院負責承擔醫療糾紛的解決和任何經濟后果，將醫護人員為患者治療的外界壓力降到最低，這樣，醫生就可以“放開手”為患者治病，及時進行溶栓治療。醫生“心無雜念”的進行治療也將極大地提高成功率，而越成功，患者恢復越快，患者家屬越安心，不僅醫療糾紛大幅下降，醫患關系也隨之緩解，形成良性循環。

“600多例溶栓治療中，不可能全部成功，有的患者因送醫較晚，血管內已經出現大面積梗塞，即使通過溶栓也無法完全治愈。盡管這樣，近幾年，醫院也很少遇到醫療糾紛，這大概還有一個非常重要的原因，那就是醫護人員的態度。”采訪中，記者了解到的一個發生在環湖醫院的真實情況，一個老年患者被緊急送到醫院后，急診醫護人員第一時間將其跑步推進急救室進行搶救，由于患者休克大小便失禁，在家屬的見證下，為了對患者進行緊急救治，醫院的一個年輕醫生用雙手將患者的排泄物捧出，周圍的兒女看在眼里，記在心中，盡管經過三個小時的治療后，老人還是無法再像其他患者一樣恢復到正常狀態。正在醫護人員準備安慰患者家屬的時候，患者的兒女找到了醫生表示感謝隨后還送去了感謝信，并特別提出對環湖醫院醫護人員敬業的精神和救死扶傷的態度表示敬佩。后來，這封感謝信也成為了醫護人員不斷追求“態度”的動力。

提起“抗菌藥物管理”，環湖醫院的每位醫護人員都會以此為驕傲。神經外科開顱手術，目前環湖醫院預防用抗菌藥物已經下降到30%以下（多重耐藥菌感染率大幅下降），這是國內很多三甲醫院所不可企及的。神經外科在嚴格掌控適應癥的前提下，自2011年9月份至2012年底，Ⅰ類手術未使用抗菌藥物的比例已達70%以上，為國內神經外科抗菌藥物合理使用進行了積極的探索。

“不搞好抗菌藥物管理，抗菌藥物濫用，會導致病人的耐藥，近年來，抗菌藥物的更新換代頻率加快，很重要的一點就是抗菌藥物濫用的結果，”大家深知“抗菌藥物管理”的重要性，因此，對于無菌術的每個環節都至關重要。“只要有嚴格的無菌環境，并且達到衛生部的標準，一般來講，是不需要用抗菌藥物的，而且控制抗菌藥物的使用，對醫院控制醫藥費用增長將起到十分重要的作用，這一點，我院已經凸顯效果。”院內腦系科醫師告訴記者。

抗菌藥物是防治感染性疾病的主要手段，在我國抗菌藥物的臨床應用中，過多使用和濫用問題已很突出。衛生計生委的調查數據顯示，中國每年生產抗菌藥物原料21萬噸，使用18萬噸，人均年消費量是美國的10倍。2010年，中國平均每人輸液8瓶，抗菌藥物使用過多和過濫。從2012年8月1日起，國家《抗菌藥物臨床應用管理辦法》正式施行，以3年為周期，建立長效機制開展濫用抗菌藥物專項治理整頓，這也是中國開展最嚴的濫用抗菌藥物整頓行動。

那么環湖醫院多年來是如何控制抗菌藥物的使用并保證使用比例連年下降的呢？從環湖醫院日常的醫護工作中便可以找到答案：衛生計生委規定手術室溫度應控制在20至25攝氏度之間，而為了最大限度地降低細菌的繁殖速度，醫院要求手術室將溫度控制在下限攝氏20度。不少醫護人員坦言，在最初的試行過程中，醫生由于忙于專心進行手術，對于手術室溫度減低感受較淺，接受手術的病人由于都鋪著加熱毯，也會適應溫度，但在一旁協助手術的護士們，有的甚至冷得打起了寒戰，一場手術下來，甚至不少人患上了感冒。考慮到“以病人為中心”的原則，醫院要求每位醫護人員增加手術時的衣服配備，但不提升手術室溫度，因為提升一度，細菌的繁殖速度就會成倍的增加。嚴格控制溫度的同時，他們還每年更換兩次手術室的空氣濾網，減少空氣中細菌含量。經過對顱腦搶救中心開展了為期10個月的手術部位感染目標性監測，多重耐藥菌感染率大幅下降。

2011年，環湖醫院針對平均住院日偏高、門診總費用增長過快、單張處方金額過高的現象，制定了以加快病床周轉率、縮短平均住院日、降低門診醫藥費用為目標的一套整改方案，在醫院各項指標良性增長的同時有效的控制了醫療費用的增長，門診人次2011年比2010年增長24.25%，出院人次增長26.21%，平均住院天數降低16.14%，門診人次平均收費水平降低16.98%。人均總費用同比下降13.7%，自費比例只增長1.2%，統籌費用同比下降26%，使廣大患者切實享受到醫改帶來的實惠。

同時，2012年，建立門診處方考核機制，持續開展門診處方點評，全院通報點評結果，并與績效考核掛鉤。升級網絡管控軟件，對門診處方實行動態監測、超常預警，由臨床藥師全面監控，并在醫生工作站設置了超量警示標識。經過治理，醫院門診均次費用已連續兩年呈現負增長，2012年門診均次費用比2011年下降5.76%，2011年比上一年下降16.98%，下降幅度在天津衛生行業名列前茅。

為了對不合理的過度使用藥品進行持續有效的控制，環湖醫院采用總量控制、指標限定、目標管理的方式，對全院抗菌藥物和二線藥物的使用實行總量控制，公布每月藥品用量排名，成立了抗菌藥物管理工作組和抗菌藥物處方醫囑點評專家組，由院長任組長，小組成員包括主管副院長、相關職能部門和臨床與藥學專家，并以文件形式下發。制定了該院抗菌藥物合理應用專項整治方案和抗菌藥物分級管理規定，制定了關于急診患者預防使用抗菌藥物指南、抗菌藥物應用皮膚敏感試驗指導意見；建立特殊使用級抗菌藥物臨床應用審核、審批管理程序及會診制度，對于限制級抗菌藥物須經會診方可使用；門辦、醫政科、藥劑科相互協作，平均每月抽查40名醫師的200份處方，占所有門急診醫師的40%，對醫生抗菌藥物處方和醫囑進行點評，并公布排名等等。

該院還嚴格實行預警監測制度，對醫務人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強度情況實行動態監測、超常預警，并進行排名和公示。醫師選擇藥品后，計算機網絡根據用法用量及用藥天數，由系統自動計算出藥品總用量，醫師不能隨意更改取藥總量。單張處方上限為1000元，超過該限額的處方無法提交。其次，對超500元以上的處方，由臨床藥師全面監控，并在醫生工作站設置了超量警示標識，隨時提醒出診醫生，注意自己用藥的合理性。從根本上杜絕人為因素導致的處方藥品總用量超出實際開具量的現象。遇特殊用藥時，臨床醫師需向門辦提出申請，臨時修改處方限額，以保證臨床需要。

該院還重新制定了門診處方規范，常規門診患者平均每張處方：口服藥不超過5種，天數不超過7天，金額不超過450元；普通門診及偏癱門特病輸液藥物注射劑型藥品（含靜脈點滴）不超過2種，處方天數不超過7天，金額不超過1000元。急診患者帶藥不超過3天。慢性病、門特病患者處方天數小于14天，但處方金額仍不超過上述標準。

以患者為中心的高效服務贏口碑

患者和家屬的好口碑，除了有精湛的醫術外，還要有優質貼心的服務。

環湖醫院設立重癥家屬休息區和第二門診部，因地制宜改善就醫環境。2012年1月16日，醫院重癥家屬休息區正式投入使用，從根本上解決了醫院患者家屬占據走道、電梯間休息的問題。為緩解群眾看病難問題并方便患者就醫，通過無償租用的方式，利用原工商銀行約900平米的3層建筑，開設了第二門診部，同時利用二、三層的房屋改作后勤行政用房。第二門診部包括門診、藥房、收費處、候診廳，以隨訪門診為主，為出院患者隨訪及取藥提供了便利條件。開診以來承擔了同期門診量的16.84%，使門診等候時間平均縮短了33分鐘。

2012年底，環湖醫院被指定為天津市神經康復唯一定點醫院，在院內進行康復的患者可由醫保支付費用，為促進康復學科建設，擴大醫保服務范圍，10月24日，該院神經康復科十九病區正式啟用。這不僅拓寬了醫院醫療服務領域，而且有利于社保基金發揮更大的作用，也可為更多留有殘疾的患者帶來福音，同時標志著環湖醫院的學科建設更加完善，醫療技術水平邁向一個新臺階。2012年全年醫保總服務人次較去年增長21%，人均總費用同比下降13.7%，自費比例只增長1.2%，統籌費用同比下降26%。

在優化醫療服務流程方面，醫院穩步推進預約診療惠民服務的開展。在醫院現有兩個預約掛號平臺基礎上，開發診間預約程序，為到普通門診就診的患者開通了新的預約渠道。目前醫院提供網絡預約、電話預約、現場預約、診間預約等多種預約模式，全年門診預約患者達12萬余人次，預約比例34.38%。

2012年醫院進一步完善電子病歷系統，對原有的PACS系統進行了升級和擴容，實現HIS、LIS、PACS、電子病歷、影像傳輸等功能整合。升級后實現了CT、MR、DSA、DR等醫學影像的數字化網絡存儲和管理，影像診斷醫生能夠調閱來自不同影像設備的影像數據，進行數字化讀片，快速作出診斷，提高工作效率。臨床醫生也可在醫生工作站快速便捷地查詢和瀏覽病人各種影像檢查的圖像和報告，縮短病人就診時間。

“提高科研水平，增強醫院核心競爭力。提升服務水平，增強醫院患者口碑‘向心力。”院長王金環意味深長地說道，醫院這一行，要對得起良心，只要肯于付出真情，才能維護醫患關系平穩融洽的發展，這是環湖醫院需要做的，也是每一家醫院需要去下真功夫維系的。

責任編輯/廖全國