院前創傷評分研究進展

劉補報 李得溪

(1.內蒙古醫科大學，010059；2.內蒙古醫科大學附屬醫院，010050)

·綜述·

院前創傷評分研究進展

劉補報 李得溪

(1.內蒙古醫科大學，010059；2.內蒙古醫科大學附屬醫院，010050)

創傷評分是將創傷的數字化給予表達，客觀、科學的評定創傷程度，它興起于上個世紀70年代，80年代國外學者開始報道院前創傷評分，隨后多種院前創傷評分方法面世，并被廣泛用于科研和急救治療上。實踐中各種創傷評分方法既有其實用性、科學性，也各有弊端、不全面和難操作的問題。本文就目前常用的幾種院前創傷評分方法進行綜述，重點介紹其臨床應用和意義。

創傷；創傷評分；院前創傷評分；應用

隨著科學的發展和社會的進步，嚴重創傷的發生率在逐年上升，加之頻繁的自然災害和人為的災難使創傷已成為人類“第一公害”。嚴重創傷致死高峰期發生后數秒乃至數分鐘之內出現，這段時間被稱為“白金10 min”[1-2]，因此于院前進行成功、及時的診救在急診救助中起著至關重要的作用。評估急診創傷嚴重程度，制定急救方案，是創傷急救中最重要的措施[3-5]。能否有效地利用“白金時間”實施損傷控制性手術，直接決定急救效果和患者的病情結局[6-7]。早期評價創傷嚴重程度的量化標準，也已成為廣大醫界院前急救、院內救治必不可少的指標和依據。創傷評分自20世紀50年代De Haven首次提出以來已經有超過50種計分方法[8]，創傷評分系統分院內創傷評分和院前創傷評分，院內創傷評分方法大致可分為三類：生理、解剖和綜合評分;院前創傷評分法分為值累計型(如CRAMS、PHI、RTS等)和列表選項(分揀速查表/triage checklist等)兩類，每種評分方法各有優、缺點。本文就目前國內外常用幾種院前創傷評分方法作一概述。

1 院前創傷評分的種類

1.1 創傷記分法(trauma score，TS)1981年Champion等[9]用呼吸頻率、呼吸幅度、收縮壓、毛細血管充盈度及GCS評分建立了TS。據研究[10]TS＜12分為重傷標準。其評價的靈敏度為63%～85%，準確度為98.7%，特異性為75%～99%。TS不僅可反映了創傷的嚴重性及生理損害程度，還可預示傷員的生存可能性，特別在鈍器傷和穿透傷方面。而TS的靈敏度較低，不能反映顱腦損傷的嚴重程度，常容易把某些嚴重顱腦損傷患者遺漏。臨床可根據創傷評分分值來評估傷情嚴重程度設定預警[11]，分三級：紅色、黃色、綠色預警，醫護人員按照west提出的VIPC搶救程序[12]實施搶救。研究表明：創傷評分預警可判斷傷情嚴重程度、提高搶救成功率、合理調配人力資源、有效提升護理質量。

1.2 校正的創傷評分(Revised trauma score，RTS)1989年 Champion等[13]又在TS的基礎上進一步提出RTS，由于TS中取消了難以判斷呼吸幅度和毛細血管充盈度這兩項指標，只將呼吸頻率、收縮壓和GCS三個變量加權計算：RTS＝0.936 8 GCS＋0.732 6 SBP＋0.290 8 RR。Gilpin等[14]通過病例研究，將RTS計分法進一步修改。總分＜11分診斷為重傷，而對RTS＜12分者應予重視。急診血紅蛋白(hemoglobin，Hb)能較敏感地反映軀干損傷的體內出血，這樣其可作為評分參數，有研究者將Hb與RTS通過回歸分析法結合用以評估創傷嚴重度，改良RTS更適用于軀干傷，針對性更強、更準確、更實用[15]。改良RTS將軀干傷的臨床救治經驗轉化為計算公式，提升救治質量[16]。研究比較，RTS的靈敏度明顯高于TS，但其特異性稍低，而且RTS評分仍有明顯的局限性，其變化與損傷部位關系密切，對多發傷、復合傷的評價效果較差，同樣在評價顱腦損傷的傷情時出現差異。

1.3 格拉斯哥昏迷指數(Glasgow Coma Scale，GCS)Teasdale和Jennet提出了GCS。GCS標準化評估了頭部傷患者的意識水平。主要用運動、言語和睜眼狀況來描述。總分15分，13～15分為輕型；9～12分為中型；3～8分為重型。Foreman等[17]在腦外傷預后的研究中還發現，將GCS與AIS、ISS結合起來應用效果要優于單獨應用，這表明在臨床腦外傷的研究過程中應當加入解剖學方面的因素。GCS在其多發傷的敏感度較差，臨床實用性低。

1.4 院前指數(Pre-hospital Index，PHI)Koehler等[18]對大量創傷患者進行統計，將呼吸頻率、收縮壓、脈率和意識狀況等設為參數，每項包含3或4個級別，如果胸或腹部有穿透傷，則在前面之和基礎上加4分。總分為20分：0～9分為輕度；10～16分為中度；大于17分為重度[19]。研究表明：院前急救中對患者進行PHI評估，可在短時間對傷員展開急救、合理調度、分批分級轉運，有利于提高危重患者搶救成功率，有利于提高院前急救的效率，使醫療資源合理使用與分配[20]。PHI可作為院前和院內評估病情的客觀指標之一，PHI≥6的患者可以直接進入搶救室，縮短院內患者接診時間，提高搶救效率[21]。黃志強[22]曾用PHI就現場救治、轉運及延續搶救效果進行比較，結果研究組在現場迅速做出了明確的診斷，成功實現了現場救治和轉運及急診科后續性治療，其救治成功率高于對照組只采用生理指標進行評分。PHI是院前急救中評定創傷嚴重度的一種較準確且簡單易行的方法，但其受評定完成時間、患者年齡差異的影響較大，較低的PHI值有可能是較重的創傷，對重傷患者漏診率較高。

1.5 修正CRAMS記分法(circulation，respiration，abdomen，motor and speech score)Gormican[23]提出用循環、呼吸、胸腹、運動和言語等作為評分參數。經統計，CRAMS將傷員的生理指標和外傷部位兩因素相結合，其區分輕重傷的準確度比較高，靈敏度為92%，特異度為98%。Kenneth等[24]對此作了改進，提出分值大于7的傷員屬輕傷，死亡率為0.15%；小于6為重傷，死亡率為62%；對2110例傷員用修正后的方法進行分類，結論：≤8分為送創傷醫院的標準。這樣使CRAMS準確度更高，此法適用于戰場、地震或野外創傷的評定。

1.6 病、傷嚴重度指數(illness-injury severity index，IISI) IISI是由Bever等[25]提出的，其包括脈搏、血壓、皮膚色澤、呼吸、意識、出血、受傷部位和損傷類型等數據，各項總和為IISI值[25]。IISI可以更好地反映出創傷的嚴重度，但是因為其參數過多，在評定過程中相當耗費時間，臨床應用較少，適用于回顧性研究。

1.7 類選對照表(triage checklist，TC)在急救現場中，往往需要醫生能夠簡便、迅速和準確的對患者進行評估，Kane等[26]提出的TC法，此法可迅速將重傷傷員分揀出來，減少漏診率。但某些重傷患者在傷后短時間內無明顯的癥狀，此時還需要結合其他評分法進行綜合評定。Kane等[26]將TC與TS和CRAMS進行了比較，TC在敏感度和特異度方面與TS及CRAMS無明顯差異。目前主要應用于成批傷員的分揀。例，汶川、玉樹和雅安的地震時傷員的分揀。

1.8 早期預警評分(early warning score，EWS)和改良早期預警評分(modified early warning score，MEWS)創傷患者得到初步的救助后，仍會有潛在的危險。Subbe等[27]首先提出早期預警評分EWS，Subbe等[28]又對其進行改良，形成改良早期預警評分MEWS。MEWS將意識、心率、收縮壓、呼吸頻率和體溫作為參數，總分在5分或5分以上的患者需進行監護。MEWS可以預測患者病情變化及嚴重程度，對實施救護措施、合理安排住院有一定的指導作用[29-32]。

1.9 創傷指數(Trauma Index，TI)與修正的創傷指數(Revised Trauma Index，RTI)Kirkpatrick[33]將患者的生命體征作為參數形成創傷指數(TI)。此法可快速、簡單地將危重傷員和一般傷員分開。RTI更好的涵蓋了創傷的類型，包括受傷部位、損傷類型、循環、呼吸和意識等方面。9分以下為輕傷情，只做一般處理；10～16分為中度傷情，需留院進一步觀察；17分以上為危重傷情，需考慮多系統器官損傷入ICU系統治療；21分以上病死率劇增；29分以上80%在1周內死亡[34]。研究表明：TI＜12分時，大多數創傷患者可急診處理或留觀；TI≥12分時患者傷情明顯加重[35]。創傷指數在腹腔臟器的多發傷診治中有重要的臨床意義和指導價值[36]：單一臟器損傷發生率隨TI的升高而降低，而多個臟器損傷的發生率卻隨TI的升高而顯著增高。死亡率和嚴重并發癥的發生率隨TI的升高而顯著增高。在術前能對患者進行TI評分并結合相關的臨床實驗室檢查，可提高救治水平，減少漏診和誤診。TI≥16時并發癥發生率及病死率較高，可判斷多發傷傷情程度，減少漏診率，早期防治嚴重并發癥，提高救治水平，降低死亡率[36]。傷脊髓損傷程度的關系呈線性關系；受傷暴力越大，TI值越高，病情越危重，同時脊髓損傷越重[37]。

1.10 其他院前創傷評分方法除外以上例舉的多種方法外還有許多院前創傷評分法，但因其各自有不同的局限性和操作性差而相對沒有被廣泛推廣應用，例如，1992年由國際紅十字會提出的國際紅十字會創傷分類系統(RCWC)、華盛頓醫院中心制定的“分類指導方針”、揀送指數、類選計分法、現場類選退則、醫院前類選示意圖等。

2 院前創傷評分的現狀和展望

目前對創傷的嚴重程度的判定逐步發展到量化和權重的領域，創傷評分正是將受傷程度以量化方式給予表達。客觀、科學的評定創傷程度，對一些評分高的創傷患者重點篩查，從而避免漏診，提高急診救治有效率、降低病死率和殘廢率。但院前創傷評分仍有許多局限：數據的可靠性、全面性和時效性得不到保證，受評分者的主觀性、急救環境及救助條件等因素影響。對年齡的分段粗略，沒有考慮到各年齡段創傷的特點，特殊人群未被考慮在內，例如嬰幼兒、孕婦及年老患者。創傷評分所采用的指標本身存在許多局限性。缺乏系統的將各評分法縱向進行統計學比較。沒有將多種評分系統結合應用，例如有人用TS聯合ISS預測急診胸腹聯合傷患者并發癥發生的臨床價值，這樣可以充分的發揮各評分系統的優點。各地區醫療水平差距太大，沒有將院前創傷評分系統普及，國內大多醫院甚至是許多三甲醫院也沒有開展。國內各地區還沒有建立大型的創傷數據庫。缺乏有效指導院前急救的輔助救治系統[38]。目前還沒一套能綜合指導現場急救的計算機輔助系統。存在傷員到達醫院的時間差異大，對入院的評估有變化，對患者的死亡率的影像較大。大多評分法只能對死亡率進行預測，對死亡以外的重度傷殘等嚴重影響傷者生存質量的因素未涉及。缺乏對具體的創傷疾病的深入研究，例如交通傷、地震傷、海嘯等。缺乏對特定部位的創傷的評分研究，例如胸外傷、急腹癥、四肢骨折等。

近些年院前創傷評分在我國及國外得到飛速的發展和廣泛的應用。院前急救是對各種急診患者、意外傷害等實施現場急救，是急救過程中的首要工作，是急救醫學中重要組成部分，對患者的預后具有重要的臨床意義[39-41]。前創傷評分是院前急救的必要工作，院前創傷評分對有效識別危重傷員、合理分流創傷患者、提高急診救治有效率、降低病死率和殘廢率都有著重要的意義，而目前所面臨的不足還有待于進一步將院前創傷評分推廣并對其深入的研究和探索。

[1]張建波，馬俊勛，何忠杰，等.創傷急救白金十分鐘——快速判斷傷情啟動創傷小組[J].中國急救醫學，2006，26 (5)：339-341．

[2]何忠杰，孟海東，林洪遠，等.城市創傷的急診救治——附719例分析[J].中國危重病急救醫學，2002，14(2)：113-116.

[3]Watts HF，Kerem Y，KulstadEB.Evaluationof the revised trauma and injury severity scores in elderly trauma patients [J].J Emergencies Trauma Shock，2012，5(2)：131-134.

[4]Beuran M，Negoi I，Paun S，et al.Trauma Scores：a review of the literature[J].Chirurgia，2012，107(3)：291-297.

[5]TheodorouD，ToutouzasK，DrimousisP，etal.Emergency room managementof traumapatientsinGreece：preliminary reportof a nationalstudy[J].Resuscitation，2009，80(3)：350-353.

[6]WutzlerS，WesthoffJ，LeferingR，etal.Timeintervals during and after emergency room treatment.An analysis using the trauma register of the German Society for Trauma Surgery [J].Unfallchirurg，2010，113(1)：36-43.

[7]Shi YK，Wang LL，Lin YD，et al.Challenges for rear hospital care of Wen chuan earthquake casualties：experience from WestChinaHospital[J].ChinJTraumatol，2010，13(3)：131-136.

[8]陳曉，蘇佳燦.創傷評分系統研究進展[J].中華臨床醫師雜志：電子版，2010，4(10)：1958-1961.

[9]ChampionHR，Sacco WJ，Carnazzo AJ，etal.Traumascore [J].Crit Care Med，1981，9(9)：672-676．

[10]殷婷婷，孔悅，應可滿.院前創傷評分法的研究現狀[J].解放軍護理雜志，2011，28(1)：28-31.

[11]李云霞.創傷評分預警在燒傷合并多臟器損傷患者救護中的應用[J].武警后勤學院學報：醫學版，2012，21 (8)：623-624．

[12]夏秋欣，陳建裕.多發傷的急救與護理[J].中華急診醫學雜志，2001，10(2)：144-145．

[13]ChampionHR，Sacco WJ，CopesWS，etal.A revisionof the trauma score[J].J Trauma，1989，29(5)：623-629.

[14]Gilpin DA，Nelson PG.Revised trauma score：A triage tool in the accident and emergency department[J].Injury，1991，22 (1)：35-37．

[15]林一丹，楊曉妍，石應康.修正創傷評分在急診軀干損傷救治中的應用與改良[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2013，20(2)：181-184.

[16]CohenR，AdiniB，Radomislensky I，etal.Involvementof surgical residents in the management of trauma patients in theemergencyroom：doesthepresenceofanattending physician affect outcomes?[J].World J Surg，2012，36(3)：539-547.

[17]Foreman BP，Caesar RR，Parks J，et al Usefulness of the abbreviatedinjuryscoreandtheinjuryseverityscorein comparisonto the Glasgow Coma Scale inpredicting outcomeaftertraumaticbraininjury[J].JTrauma，2007，62 (4)：946-950.

[18]Koehler JJ，Baer LJ，Malafa SA，et al.Pre-hospital Index：A scoring system for field triage of trauma victims[J].Ann Emerg Med，1986，15(2)：178-182．

[19]Scheetz LJ，Zhang J，Kolassa JE，et al.Evaluation of injury databases as a preliminary step to developing a triage decision rule[J].J Nurs Scholarsh，2008，40(2)：144-150.

[20]馮曉薇，馮曉梅，黃秀娜.院前指數法在院前創傷急救中的應用[J].嶺南現代臨床外科，2013，13(5)：470-471.

[21]劉京鶴.50例急診搶救室入室病人院前指數分析[J].首都醫院，2011(22)：18-19.

[22]黃志強.院前急救創傷評分方法對創傷患者診治效果的研究[J].按摩與康復醫學，2012，3(11)：44-45．

[23]CormicanSP.CRAMS scale：Fieldtriageof traumavictims [J].Ann Emerg Med，1982，11(3)：132-135．

[24]Kenneth J，Charles J，Fisher JR.The rapid acute physiology score[J].Am J Emerg Med，1987，5(4)：278-282.

[25]Bever DL，Veenker CH.An illness-injury severity index for non-physician emergency medical personnel[J].The EMT Journal，1979，3(1)：45-49．

[26]Kane G，Engelhard R，Celentano J，et al.Empirical development and evaluation of pre-hospital trauma triage instruments[J].J Trauma，1985，25(6)：482-489．

[27]Subbe CP，KrugerM，RutherfordP，et al.Validationof a modified early warning score inmedical admissions[J].QJ M，2001，94(10)：521-526．

[28]Subbe CP，Gao H，Harrison DA.Reproducibility of physiologicaltrack-and-triggerwarningsystemsforidentifying at-risk patients on the ward[J].Intensive Care Med，2007，33 (4)：619-624．

[29]任宏飛，劉常清，李繼平.改良早期預警評分系統在預測急診搶救室患者病情中的應用研究[J].華西醫學，2013，28(10)：1601-1604.

[30]爾扎提·吾守爾.改良早期預警評分在急診ICU中的應用價值[J].中國醫藥指南，2013，11(12)：525-526.

[31]邵立新，金志芳，俞珍.應用改良早期預警評分方法在急診留觀病人中的效果評價[J].中國傷殘醫學，2013，21(8)：405-406.

[32]莊絲美，談小明，朱向前.改良早期預警評分在急診科急癥患者綜合管理中的應用價值[J].中外醫療，2013，32(28)：110-111.

[33]Kirkpatrick JR，Youmans RI.Trauma index revised：A better triage tool[J].Critical Care Med，1990，2：174.

[34]OgawaM，SugimotoT.Ratingseberityoftheinjuredby ambulance attendants;Fieldresearchof trauma index[J].J Trauma，1974，14(11)：934-937．

[35]裴輝，羅志毅，劉保池.四種院前創傷評分對急診創傷患者傷情及去向的臨床評估研究[J].中華臨床醫師雜志，2011(15)：173-180.

[36]杜翠芬，趙俊文，吳海全.創傷指數在多發傷救治中的臨床意義[J].臨床醫學，2011(2)：72-73.

[37]Bi DW，Wang W，Fei J，et al.Bio-mechanics research of thoracolumbar vertebral burst fracture in impact damage[J]. Zhong guo Gu Shang，2010，23(10)：772-775.

[38]Pei Hui，Liu Bao chi.Current applicationandprospect of pre-hospital trauma score system in China[J].Int J Emerg and Crit Care Med，2007，4(5)：2078-2085.

[39]馮曉薇，吳仙蓉，向美煥，等.質量控制路徑在院前急救護理管理中的應用[J].中國實用護理雜志，2011，27 (22)：71-72.

[40]許曉芹.院前急救護士素質要求[J].黑龍江醫藥，2011，24(2)：328-329.

[41]張美芳，田丹.護理程序在院前急救危重癥患者呼吸道管理中的應用[J].齊魯護理雜志，2011，17(7)：36-37.

2014-03-14)

1005-619X(2014)06-0492-03

10.13517/j.cnki.ccm.2014.06.006

李得溪

劉補報，內蒙古醫科大學2012級碩士研究生