創建癌痛規范化治療示范病房的做法及體會

趙 欒海鷹 劉軍華 邢紅梅 李承文

(蓬萊市人民醫院內四科，265600)

創建癌痛規范化治療示范病房的做法及體會

(蓬萊市人民醫院內四科，265600)

癌痛規范化治療病房的建立與運行，需要醫院行政管理部門、藥劑科、醫護人員、患者及家屬的共同參與和精心協作。管理制度完善科學，醫護操作流程合理規范，評價與質量管理體系嚴謹認真等等，均是患者獲得安全有效的癌痛治療與護理的重要保證。

癌痛；規范化；治療；示范病房

據世界衛生組織WHO統計，晚期腫瘤病人疼痛發生率高達70%～80%[1]。國際慢性病疼痛協會the National Chronic Pain Qutreach Association認為疼痛遠比一個疾病的潛在癥狀危險。疼痛如果不能有效的解決，不但病人的自尊被剝奪，而且往往會引起病人一系列心理上的變化如絕望、不安、暴躁，導致病人對疼痛的敏感性增高，病情惡化。2002年WHO將疼痛列入“呼吸、血壓、脈搏、體溫、無痛狀態”五大生命指征之一。2011年衛生部辦公廳下發關于開展“癌痛規范化治療示范病房”創建活動的通知，旨在通過示范病房的帶動和示范作用，以點帶面，不斷提高腫瘤規范化診療水平，加強麻醉和精神藥品臨床應用管理，提高腫瘤患者的生存質量。我科自2012年4月召開“創建無痛示范病房啟動會”，歷經一年多至今，先后經市級、省級專家評審，效果較好，現將開展該項工作的做法報告如下。

1 醫院行政部門的重視與支持

成立了切實有效的醫院領導小組，成員由分管院長、醫務科、護理部、藥劑科、麻醉科、腫瘤科等相關科室主任組成。領導小組定期(每3個月1次)對活動開展情況進行檢查、督導，發現問題及時整改，不斷總結經驗，需要多學科會診時由醫務科有效協調、溝通和管理。每次市級、省級評審專家來我科檢查工作時，分管院長都高度重視并親自陪同。

2 臨床科室管理流程

2.1 設立科室工作小組成員由科主任、護士長、疼痛醫師、疼痛護士、臨床藥師等12人組成，科主任任組長。工作小組根據癌痛規范化治療新指南[2]，結合本院實際情況，制定了一系列制度包括疼痛評估機制、個體化治療機制、知情同意制度、多科會診制度、癌痛宣教制度、出院隨訪制度等；編寫醫護人員癌痛規范化治療手冊和患者宣教手冊；每季度組織一次醫護培訓，并定期考核；培養骨干力量，至山東省章丘市人民醫院(衛生部第一批癌痛規范化治療示范病房之一)學習無痛病房創建經驗，參加山東省“癌痛規范化治療示范病房”項目現場評審交流會、山東省“GPM好病歷暨疼痛治療實踐高峰論壇”等，以點帶面，提高全體醫生、護士對癌痛規范化治療的認識。每年對全院醫務人員進行癌痛相關知識及麻醉藥品使用培訓至少一次，全面提高醫院整體規范化治療水平。

2.2 按照疼痛評估的四原則，切實落實好對癌癥患者的疼痛評估①常規評估：將NRS評分列為所有癌癥患者的第五大生命體征，針對癌痛患者，在其入院8 h內要對癌痛進行評估，并詳細記錄于首次病程記錄和入院記錄中。工作中我們始終強調“要相信患者的主訴”，評估與記錄要客觀、真實、準確。②量化評估：常用方法有數字分級法(numerical rating scale，NRS)、面部表情評估法及主訴疼痛程度分級法(verbal rating scale，VRS)[3]。臨床上常使用NRS法，但對于老人、兒童以及溝通障礙的患者常使用面部表情評估法。為了取得患者的理解和配合，盡量用通俗易懂的語言向患者及家屬講明床頭疼痛評估表的內容和使用方法，讓患者對24 h內最輕、最重及通常的疼痛情況進行打分，并記錄于“簡明疼痛評估量表(BPI)[4]”；囑咐患者自我評估時，若疼痛評分≥4 h，要及時告知醫務人員。③全面評估：要全面采集病史、認真體格檢查、掌握疼痛治療史、是否合并其他疾病以及患者的家庭情況、個人信仰、心理狀態與社會因素等。在用藥的過程中，要密切觀察阿片類止痛藥物常見不良反應，如惡心嘔吐、便秘、頭暈、嗜睡、皮膚瘙癢、尿潴留、呼吸抑制等，并詳細記錄。④動態評估：科室每日早晨交班時，要求對在院癌痛患者的疼痛評分、爆發痛發作次數及處理情況進行匯報，以便了解該患者前一天的疼痛治療情況，促使分管醫生查房時對治療效果不好的患者及時調整治療方案，使其疼痛盡早得到有效控制；醫護人員要詳細記錄每日疼痛評分，對中、重度疼痛患者，增加每日評估次數，根據短效鎮痛藥物劑型不同每半小時或1 h評估1次，直至NRS評分≤3分。反復評估是調整治療方案、提高止痛效果、減少藥物不良反應的重要手段。

2.3 重視癌痛患者的疼痛護理作為與患者接觸最密切、最了解患者不適的群體，護士是疼痛臨床治療效果的重要保證者[5]。首先，有專門的疼痛護理單記錄患者疼痛部位、爆發痛發作時間/次數、給予鎮痛藥物前后評分、長期用藥品種及劑量等；此外體溫單上也有“疼痛強度”欄，體現了將疼痛作為第五大生命體征每天進行評估。其次，通過定期培訓，護士能完全掌握癌痛的評估流程和評估方法，不再像以前那樣機械的執行醫囑，而是能完全理解每種藥物的治療目的和用法，并詳細告知患者如何正確服藥、如何預防不良反應，面對患者的詢問可以清楚的作出解釋。再次，注重心理護理，多與患者溝通，了解其內心想法，鼓勵患者傾述，滿足其被尊重的需要，使其自信、自強。

2.4 癌痛宣教有輔佐作用病區內設有專門的宣教室，每2個月組織一次健康宣講，告知患者及家屬止痛治療是腫瘤綜合治療的重要部分，鼓勵其主動向醫護人員描述疼痛程度，多數疼痛可通過藥物治療有效控制，忍痛有害無益，并借此機會讓大家互相溝通、討論，增強治療信心。除此之外，病區走廊內張貼疼痛規范化治療宣教專欄，床頭貼有“疼痛評估表”，并發放圖文并茂的宣傳手冊，經過多種宣教手段，讓患者知道癌痛治療的重要性，并知道如何評估疼痛強度，從而減少了拒絕按時按量服藥的情況，提高了治療依從性。

2.5 選藥與用藥必須規范化，重視藥物不良反應我們都熟知WHO“三階梯”治療原則，但就目前癌痛治療趨勢來看，針對中度癌痛患者，我們逐漸摒棄了弱阿片類藥物，直接給予小劑量強阿片類藥物處理，取得了較好療效。我們倡導采用長效阿片類藥物口服控制慢性癌痛，必要時配合短效藥物或輔助其他精神類藥物。嚴格按滴定流程合理、規范化用藥，劑量滴定在2～3 d內完成。用速效嗎啡制劑處理爆發痛時，劑量要合理，并觀察給藥后疼痛緩解程度，必要時重復給藥?？剖遗溆新樽硭幤穼９瘢渌傩}酸嗎啡片和硫酸嗎啡注射液，解決了癌痛患者出現爆發痛時取藥不方便、用藥不及時的困難。藥品使用時有登記，用后安瓿回收、定點保存，對于芬太尼透皮貼劑，疼痛護士負責按時更換，更換下的貼劑亦要回收。凡應用阿片類止痛藥物者，必須常規給予緩瀉劑(通便靈膠囊/乳果糖口服液/麻仁潤腸丸等)預防便秘。

2.6 臨床藥師的配合使我們的工作更得心應手為了使癌痛治療藥物的應用更合理、規范化，我院臨床藥師參與科室晨間交班和早查房，針對如何正確選擇藥物及劑量、如何處理藥物不良反應等，給臨床醫師提供用藥咨詢和指導。因為癌痛治療強調個體化治療，注意具體細節，臨床藥師通過參與科室日常查房，不僅可以對不同患者的具體情況有所了解(包括年齡、體質、既往史、用藥史、肝腎功能等)，而且還能動態觀察患者用藥后疼痛的緩解/加重情況，指導用藥，共同參與癌痛規范化治療。Gagnon[6]等指出：臨床藥師可以給癌痛治療團隊的其他成員提供藥理學、藥物治療學、藥物不良反應及相互作用等方面的廣泛建議，能減輕其他成員所面對的臨床壓力。

2.7 疼痛門診亦是規范化治療的重點門診設有專門的癌痛患者登記本，詳細記錄患者的姓名、疾病、疼痛部位及程度、止痛藥物種類及劑量、不良反應、聯系方式及回訪時間、內容等，以便門診醫師更好地掌握患者的情況并為之提供規范化治療。門診癌痛患者，尤其是不能親自就診取藥者，癌痛評估最容易被忽視，為解決此難題，我們制作了“癌痛評估及溫馨提醒”小卡片，卡片內容包括：癌痛量化評估表、藥物使用方法及不良反應、提醒患者剩余的口服藥品、用完的注射劑空瓶及貼劑要回收等等。通過詳細解說并發放卡片，使門診醫生在電話隨訪中或患者家屬再次來院取藥時，能更直觀的了解患者疼痛情況，從而合理、規范化的調整藥物劑量。

2.8 出院后的隨訪不容忽視對癌痛患者(包括出院、門診)進行定期隨訪，建立隨訪登記本，由專人負責隨訪、記錄和保管。隨訪頻率要求出院后1周內完成首次隨訪，以后1次/周；門診患者取藥后1周內完成隨訪，1次/周。隨訪內容包括疼痛部位、性質、程度等，有無爆發痛發作，疼痛加重/減輕的因素、止痛藥物使用情況、有無不良反應、對疼痛控制的滿意度等等，并及時解答患者疑問，指導用藥。

3 取得的效果

3.1 提高了癌痛診療水平通過該項活動的開展，轉變了醫務工作者以往對癌痛不重視的觀念，督促醫務人員認真學習癌痛相關知識，并理論聯系實踐，在實踐中不斷摸索前進、不斷總結經驗、持續改進，提高了科室乃至全院的癌痛診療水平，為廣大癌痛患者提供更加規范、更加專業、更加系統的醫療護理服務。

3.2 提高了醫護人員的工作效率開展該活動前，科室存在醫生和護士之間配合不到位的情況，導致很多工作不斷地重復，而有些工作卻被疏忽，例如：均對患者花較多時間口頭宣教，均把注意力放在按時服藥上，卻對動態評估、藥物劑量的調整、不良反應的處理及隨訪等工作落實不到位，導致癌痛治療效果欠佳，患者依從性差。自開展癌痛規范化治療示范病房活動后，醫生和護士各自工作明確、責任明確、流程明確，整個團隊猶如一條高速流水生產線，高效率、高質量地工作，增加了科室的凝聚力，也使醫患關系更加和諧。

3.3 提高了患者的滿意度因為患者的依從性是癌痛規范化治療持續進行的保證，我們主動向患者及家屬提供健康教育、普及癌痛知識，轉變了患者既往對癌痛的錯誤認識，使那些害怕成癮、擔心不良反應的患者解除了疑慮和擔憂，提高了其對癌痛治療的認知度和用藥依從性，使其能更好的配合治療，提高生活質量，從而提高滿意度。

3.4 保證醫療質量安全醫療質量與醫療安全息息相關，沒有優良的醫療質量，醫療安全就不可能有保障。我們醫院通過制定相關規章制度，將疼痛管理納入醫療質量控制標準，成立專項醫療質量管理小組，定期檢查和督導，使癌痛管理和治療向著規范化方向發展。

4 切身體會

在開展此項活動的臨床工作中，我們越來越深刻體會到“癌痛評估是癌痛規范化治療的關鍵環節[7]，是規范化治療的前提和基礎”，只有掌握科學的評估方法，才能對患者疼痛進行科學、規范化的診療。癌痛規范化治療示范病房工作的開展，不但有利于患者，也有利于科室癌痛診療水平的提高。我們有理由相信，在不遠的將來，隨著該項活動的全面開展，更多的癌痛患者在與癌癥抗爭的過程中都能活的更精彩。

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[5]趙繼軍，崔靜.護士在疼痛管理中的作用[J].中華護理雜志，2009，44(4)：383-384.

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2014-02-17)

1005-619X(2014)06-0572-03

10.13517/j.cnki.ccm.2014.06.062