頸椎病的發病機制及臨床檢查

趙東升

(沈陽軍區大連療養院小平島療區，116023)

頸椎病的發病機制及臨床檢查

趙東升

(沈陽軍區大連療養院小平島療區，116023)

頸椎病是骨科常見病多發病之一，本文從頸椎病發生的解剖與生物力學、運動與生物力學、病理生理學、臨床診斷現狀幾方面進行了分析，并對早期頸椎病的X線平片檢查及診斷價值進行了探討。希望借此能引起臨床醫師的重視，并對臨床診治工作起到一定的指導作用。

頸椎病；發病機制；臨床檢查

頸椎病是頸椎骨性關節病、頸神經綜合征、頸椎間盤突出癥的總稱，是頸椎椎間盤退行性變及其繼發性椎間關節退行性變所致脊髓、神經、血管損害而表現的相應癥狀和體征[1]。近年來，雖然CT、MRI技術已廣泛應用于頸椎病變的診斷，但常規的X線攝片仍是經濟、直觀、方便有效且易行的檢查手段，尤其在廣大基層醫院仍為診斷頸椎病的首選方法。

1 頸椎病發生的解剖和生物力學分析

頸椎病的病因與發病機制有一定的生物力學基礎。從解剖學來說頸椎的功能單位應包括相鄰兩個椎體及其間的椎間盤與韌帶。前部結構包括椎體、椎間盤、椎弓和相連的韌帶，后部結構包括相應的椎弓、椎間關節、橫突、棘突和韌帶。頸椎基本的生物力學功能是：載荷的傳遞；三維空間的生理活動；保護頸脊髓。頸椎活動節段為頸段脊柱的基本功能單位，是維持頸椎穩定性的基本單位。正常人頸椎的穩定性主要靠兩方面來維持，①內源性穩定：由椎體、附件、椎間盤及相連的韌帶組成，為靜力平衡。同時由它們構成椎間關節、鉤突關節、寰枕關節、寰樞關節。②外源性穩定：由頸肌深、淺兩群來調控，是頸椎運動的原始動力，為動力平衡。動力學平衡和靜力學平衡處在動態的平衡中，任何環節遭受破壞均可引起生物力學失衡，最終導致頸椎病的發生[2]。頸部軟組織和硬組織(骨)作為一有機整體，軟組織的動態平衡失調和骨組織的力靜平衡失調，在頸椎病發生發展過程中相互關聯、相互作用。

2 頸椎病發生的運動和生物力學分析

頸椎是脊柱活動最大的部分，頸椎活動由兩個部分完成：①枕-寰-樞復合體的聯合運動。②下頸椎的聯合運動。前者以旋轉運動為主，后者以屈伸運動為主[3]。頸椎的運動是三維六個自由度的運動，每一種主運動均伴有其他方向的耦合運動，這就可以解釋長期低頭伏案工作、不良睡眠姿式或頸部不協調運動時，頸椎應處于前屈并伴有側彎或旋轉的復合狀態。這種狀態下頸椎承受壓縮、牽拉、扭轉、剪切等載荷都將增加，會使頸椎局部所受應變移位增加，兩側肌群受力處于非平衡狀態，打破動靜力學平衡。在松馳站立或座位時，頸椎負荷較輕；在旋轉和側彎時，負荷將增加；在極度前屈曲時，負荷明顯增加，其中以下頸椎的運動節段更為明顯。

3 頸椎病發生的病理學基礎

頸椎病從發生到臨床確診經歷了一個很長的病理過程。臨床上無論是什么類型的頸椎病均是開始于頸軟組織損傷、椎間盤退變或椎間關節等退變，導致力平衡失調，引起骨關節微小錯位，使頸椎椎體在水平面、矢狀面、冠狀面發生單一或復合移位，而引發臨床癥狀。隨著病情的發展錐體各部位鉤椎關節、關節突關節、錐體前后緣承受的應力發生改變，導致頸椎不穩，這些部位產生局部的硬化、鈣化，最后形成骨質增生，壓迫周圍的血管、神經、脊髓，引起相應的臨床表現而發病。所以說，頸椎病早期的病理改變多以生理曲度變直和下頸段旋轉式錯位為主。

4 頸椎病的臨床診斷現狀

根據全國第三屆頸椎病專題座談會紀要給頸椎病的診斷標準：①頸椎間盤退變或椎間關節退變。②累及其周圍組織。③出現相應的臨床表現。④相應的影像學改變[4]。根據頸椎病的臨床表現，頸椎病分為頸型、神經根型、椎動脈型、脊髓型、交感神經、混合型。在病程上，可分為肌源性頸椎病期、頸椎間盤源性頸椎病期、骨源性頸椎病期、脊髓變性頸椎病期[5]。但無論在骨科或軟組織損傷科等臨床科室在診治過程中均出現過，影像學表現與臨床癥狀的不一致、頸椎病癥狀的低齡化難以用退變解釋、頸椎病患者癥狀等可自行緩解等一系列復雜病例，這一切都對相關臨床醫師和影像科醫師對頸椎病的傳統認識提出了挑戰。由于對頸椎病的認識是一個不斷深化的過程，只有在明確頸椎病發病生物力學特點、病變的病理解剖和病理生理實質、個體病變的差異性等基礎上，才能對頸椎病作出早期合理的診斷。

5 早期頸椎病X線平片檢查及診斷價值探討

5.1 頸椎病現行X線檢診現狀 頸椎病現行的診斷標準中，是以退變為主的臨床分型(期)診斷作標準的，常規頸椎病的X線檢查通常投照正側位或加雙斜位，重點放在觀察椎間隙和椎間孔有無變窄、椎體前后緣是否有骨贅形成、鉤椎關節的增生程度，以及項韌帶鈣化等改變，即以觀察退行性改變為主，而這些表現一般稱之為骨軟骨性改變。早期頸椎病多由外部肌肉勞損或椎間盤的早期退變引起，病理改變多數應屬非骨軟骨性改變，一般包括頸椎生理曲度異常、旋轉式錯位、頸椎失穩、韌帶鈣化等。但放射學診斷中尚未建立“椎關節錯位”、頸椎失穩的診斷標準(只有脫位、半脫位、關節功能紊亂)。而許多骨科、外科醫生看X線平片，習慣于對頸椎影像形態變化注意的較多，而對椎體及椎間關節微細結構變化注意的較少。所以，部分早期頸椎病患者，常因X線檢查無明顯退變而漏診或誤診。

5.2 早期頸椎病X線平片檢查方法 根據不同患者的不同情況，制定標準的頸部X線投照方法，要求常規投照正、側位片，如有頭面及五官癥狀，需照寰樞椎張口位，如有神經根壓迫癥狀要照雙斜位片、如懷疑有頸椎失穩需照動態側位片(前屈及后伸位)、動態張口位(左右各旋轉15°～20°)。早期頸椎病在X線平片所顯示的影像學征象，與其投照的技術及患者所擺的體位密切相關。各型頸椎病早期病變的脊椎節段大多都有壓痛點或硬結，在投照的過程中要密切結合臨床，應用好手法觸診：①椎動脈行頸椎病通過觸壓枕骨下、寰椎后結節及橫突、樞椎棘突等找到壓痛點及硬結。②神經根型、脊髓型頸椎病應根據患者的主訴并通過物理檢查，依據臂叢神經的分布和它所支配的肌肉對患病頸椎節段進行神經定位，觸清棘突、關節突、橫突是否有位置異常及是否有壓痛點及硬結。③交感型頸椎病，觸壓樞椎、C4、C6-7棘突及兩側找到壓痛點及硬結。④頸型頸椎病可根據患者的主訴找到壓痛點及硬結。⑤混合型綜合上述進行定位。對上述部位投照時一定不要漏掉，且觀片時應重點觀察。

5.3 早期頸椎病X線平片分析 觀片原則：首先應全面觀片，以排除頸椎的炎癥、結核、腫瘤等疾病及頸椎是否有頸肋、第7頸椎橫突過長、椎體先天性融合等先天變異。更重要的是要密切結合臨床表現，各體位平片對照結合觀察。早期頸椎病X線平片中應重點觀察椎體與椎體間位置改變所出現的一些征象。①正位片：頸椎側彎、棘突偏歪、鉤椎關節左右不對稱等。②側位片：頸椎生理曲度改變如變直、反弓、雙邊征、雙突征等，并可測量椎體矢狀徑與椎管矢狀徑。椎體有垂直軸向的左右旋轉移位，則椎體后緣可出現“雙邊”征和兩側上下關節突無法重疊而出現“雙突”征。③斜位片：應觀察鉤突關節不同形態的增生、鉤突關節或上下關節突刺入椎間孔引起的椎間孔形態的改變。④動態側位片：自主地過屈和過伸條件下，動態側位片較自然側位片對于頸椎病早期診斷更有幫助。頸椎病早期由于肌肉勞損或椎間盤早期退變，常導致椎節不穩定。在動力性側位片上，可表現為頸椎前屈時上一椎體的前下緣超過下一椎體的前上緣，后伸時則相反。臨床上將這一現象稱為“梯形變”或“假性半脫位”，即椎體的水平移位或成角移位。同時也可觀察雙邊征、雙突征在前屈、中立及后伸位中程度的改變。⑤環齒關節錯位的X線表現：頸椎側位，開口位及過伸過屈位片。環椎前移位時，在側位上有環齒間距增寬，環椎管前后徑變小。測量環枕線與齒突軸線之夾角，正常為70°～80°，若角度變小為齒狀突后脫位或樞椎仰旋轉移位。若角度變大為齒狀突前傾移位。環枕筋膜攣縮，可見環枕后間隙變窄，拍過屈位片可進一步證實該病是否存在。 在動態開口片上的表現，如果樞椎有旋轉移位，可見樞椎棘突中部偏離齒突中線。如果環樞椎發生側方移位，則可見環椎側塊與樞椎齒突之間的環齒間隙不等寬，齒突軸線與環椎軸線不能重迭。環樞椎旋轉移位可見環樞關節(“八字”關節)左右不對稱。

6 結語

早期頸椎病的診斷應以臨床癥狀，體征為基礎，X線平片檢查能對早期頸椎病提供重要的影像學信息，可以通過不同的體位清晰的顯示其病變的部位、范圍、程度，不但為臨床治療提供重要的參考依據，而且對預防和抑制頸椎病進程有著重要的意義。但平片檢查存在一定的限度：不能提供頸椎、脊髓形態學的資料，不能明確椎間盤退變的具體情況等。對平片診斷有困難的，應選擇CT或MRI掃描檢查。

[1]吳在德，吳肇漢.外科學[M].6版.北京：人民衛生出版社，2005：881-885.

[2]武煜明，許敬人，柴業紅.頸椎病發生的解剖學和生物力學研究進展[J].承德醫學院學報，1999，16(3)：277-278.

[3]姜宏，施杞.頸椎運動與生物力學研究進展[J].中國中醫骨傷科雜志，1998，6(1)：48.

[4]孫宇，李貴.第三屆全國頸椎病專題座談會紀要[J].中華外科雜志，2008，46(23)：1796.

[5]程少丹，楊豪，鄭福增，等.關于“肌源性頸椎病期”的討論[J].中國中醫骨傷科雜志，2008，16(5)：67-69.

2014-03-20)

1005-619X(2014)09-0817-02

10.13517/j.cnki.ccm.2014.09.031