經導管栓塞治療惡性腫瘤急性膀胱出血的臨床療效

顧克峰 潘峰 韓慶濤 高淑萍 李燕 王科學 于海鵬

?腫瘤介入?

經導管栓塞治療惡性腫瘤急性膀胱出血的臨床療效

顧克峰 潘峰 韓慶濤 高淑萍 李燕 王科學 于海鵬

目的 評價經導管動脈栓塞術治療對惡性腫瘤導致的急性膀胱出血的臨床療效。方法回顧性分析2008年1月～2011年12月應用介入栓塞治療惡性腫瘤導致的急性膀胱出血的42例患者臨床資料，對栓塞術后血尿控制、并發癥狀況進行分析。結果 技術成功率100%（50/50），35例患者術后1～6天血尿停止或減少，近期成功率83.33%（35/42）。10例患者在隨訪期間再次出現血尿癥狀，遠期成功率為76.19%(32/42)，無誤栓、膀胱壞死、腎功能損傷等嚴重并發癥發生。結論 經導管動脈栓塞術治療惡性腫瘤急性膀胱出血療效確切，安全有效。

腫瘤； 膀胱； 出血； 栓塞，治療性； 并發癥

泌尿系統腫瘤（膀胱癌、前列腺癌）是臨床常見的惡性腫瘤，發病率高[1]。血尿是最常見的并發癥，不僅嚴重影響患者的生活質量，急性大出血時甚至危及生命。經導管動脈栓塞術是一種微創、安全的治療手段，在急癥止血治療中扮演重要的角色[2]。我科應用介入栓塞治療惡性腫瘤導致的急性膀胱出血取得了良好的臨床療效，現報道如下。

對象及方法

一、對象

收集2008年1月～2011年12月應用介入栓塞治療惡性腫瘤導致的急性膀胱出血患者42例，其中男性27例，女性15例，年齡43～87歲，平均年齡（64±2）歲，均因“急性膀胱出血”急癥入院，其中膀胱癌患者32例，前列腺癌侵及膀胱患者10例。患者入院后檢查，尿色鮮紅色，血液學檢查提示患者均伴有不同程度的貧血，血紅蛋白55～100 g/L。全部患者在介入治療前, 除下腹部影像學檢查外,常規行心電圖、胸片及實驗室檢查。

二、方法

1.技術方法：采用改良Seldinger法穿刺右側股動脈，置入5F動脈鞘，雙側髂內動脈行DSA，了解腫瘤的大小及血供情況，栓塞過程一般均超選擇至出血靶動脈，采用海藻酸鈉微球顆粒或明膠海綿條栓塞責任血管。栓塞后復查造影，直至腫瘤血供完全閉塞和腫瘤染色消失為止。插管造影方法技巧：導管隨導絲插入腹主動脈，退出導絲，將導管頭拉至腹主動脈分叉水平，冒煙看清分叉部位，將導管頭指向對側髂總動脈，借助了解髂內動脈走行方向，先引入導絲至髂內動脈，再將導管沿導絲送入，導管即入對側髂內動脈，在此造影明確腫瘤的供血血管，借助導絲超選擇至腫瘤的供血動脈（常規導管插入困難時，可使用微導管超選擇）；同側髂內動脈插管術須使導管在腹主動脈內成一較大的袢，再回拉導管使頭端指向同側髂總動脈及髂內動脈開口，冒煙確認后順勢下拉或用超滑導絲引導，即可進入目標動脈，后續步驟基本同對側插管。

2.術后治療：術后3天內常規給予補液、營養支持等對癥處理，并酌情進行抗感染治療。

3.評價方法：患者術后隨訪包括住院期間病情評估和出院后電話隨訪。臨床成功定義為經栓塞治療術后造影發現靶血管閉塞，或經治療后未再出血。近期臨床成功定義為栓塞后1個月內無再次出血。長期臨床成功為隨訪過程中未再出現血尿癥狀。

4. 統計學分析：采用SPSS 15.0統計軟件進行數據分析。Kaplan-Meier法計算臨床成功率。

結 果

1. 42例共進行50次介入治療，全部50次雙側骼內動脈插管均成功，插管成功率100%（50 /50）。30例（30/42，71.43%）造影顯示腫瘤染色，其中22例造影顯示雙側骼內動脈分支均參與供血，而8例（8/42，19.05%）血管造影顯示主要由一側骼內動脈分支供血，余12例（12/42，28.57%）造影未見腫瘤染色。

2.臨床成功率表現：35例患者在栓塞治療術后1～6天[平均（3±1）天]內血尿消失，近期臨床成功率為83.33%（35/42）。10例患者在術后隨訪期間復發，再次出現血尿癥狀，遠期成功率為76.19%（32/42），其中7例患者再次行栓塞治療后血尿消失，3例患者放棄治療，未再控制出血癥狀。

3. 不良反應：栓塞反應綜合征是術后最常見的并發癥，28例患者（28/42，66.67%）術后出現了不同程度的栓塞反應綜合癥，具體表現為下腹部疼痛、發熱伴惡心、嘔吐等，給予止痛、補液、營養等對癥治療后緩解。未見其他內臟器官誤栓、腎功能損傷等嚴重并發癥。

討 論

泌尿系統腫瘤，如膀胱癌、前列腺癌等是常見的惡性腫瘤，發病率隨著年齡增長而增加。對于膀胱癌，早期原位癌可采取經膀胱鏡電切除，中期浸潤型膀胱癌可采取手術治療，輔以化療及放療。但對于晚期膀胱癌合并大出血患者，由于新生腫瘤血管對血管活性物質無反應，故保守藥物止血往往效果不佳[3]。而對于晚期前列腺癌患者，病灶進展可侵及膀胱，造成血尿，甚至有失血性休克的可能。同時也可引起患者嚴重的心理恐慌。

常規治療雖然是血尿主要的治療手段，但腫瘤患者通常年紀較大，患有各種基礎疾病，同時急性出血常有生命危險，內科保守及外科治療一般不被采納。而經導管動脈栓塞治療急性膀胱出血，不僅能有效控制出血癥狀，防止失血性休克的發生，還能減少腫瘤血供，姑息降低腫瘤負荷，改善患者生活質量。另外，介入治療屬于微創操作，術后恢復快、康復效果好，在膀胱出血的治療中扮演越來越重要的角色。

膀胱癌是泌尿系富血供腫瘤，侵及膀胱的盆腔惡性腫瘤一般也血供豐富，通常由膀胱上動脈及膀胱下動脈供血。患側髂內動脈造影可顯示膀胱動脈增粗、扭曲，并見紊亂的腫瘤血管及腫瘤染色。在出血速率＞1.0 ml/min時才可見對比劑外溢征象，但由于導管的位置、高壓注射器的參數及DSA的質量都能影響出血率的顯示，因此對比劑外溢顯示不明顯的情況下，并不能排除出血的可能。而在進行栓塞治療時，一般經微導管栓塞出血動脈遠側分支及血管床，近側供血大分支同時加以栓塞，以達到立即和長久栓塞的效果。同時盆腔臟器血供來自雙側骼內動脈，栓塞時必須兩側同時進行，才能保證療效可靠。栓塞劑的選擇非常重要，我們選用不同大小的明膠海綿顆粒，盡量少用聚乙烯醇（PVA）和彈簧圈等永久栓塞，因為前者有導致膀胱或組織壞死的可能，后者止血效果只是暫時的，并影響再出血的重復治療。

Hald等[4]在1974年首次報道了髂內動脈栓塞術治療難治性盆腔出血的個案，隨后經導管動脈化療栓塞術拓展應用于創傷性、腫瘤性的盆腔出血性疾病的治療上[5]。Giovanni等[6]的一項研究報道了44例惡性腫瘤導致膀胱出血的患者行髂內動脈栓塞治療的臨床治療效果，早期出血控制率達82%（36/44），隨訪10.5個月，43%的患者未再出血，也未發生嚴重并發癥。而我國學者王巍等[7]對71例膀胱癌合并出血的患者行膀胱動脈或髂內動脈栓塞治療，技術成功率100%，其中67例術后3天血尿明顯減少（98.6%），同時術后也無嚴重不良反應。本組42例患者急癥行栓塞治療后，35例患者術后1～6天血尿消失，近期臨床成功率為83.33 %，長期臨床成功率為76.19%，與既往報道基本一致。

腫瘤患者的生活質量也是目前腫瘤研究領域的熱點。急性膀胱出血的患者一般生活質量低下，同時心理疾患嚴重。而經導管介入栓塞治療急性膀胱出血的并發癥輕微，恢復快，可明顯改善患者的生活質量[8]。據文獻報道膀胱出血栓塞治療的嚴重并發癥包括：膀胱壞死、異位動脈栓塞等，而主要原因是術中操作未超選擇至靶血管所致，因此，我們一般均行超選擇栓塞治療，以防止誤栓的可能。本研究未發生肝腎衰竭、肺栓塞缺血壞死等嚴重并發癥。以下腹部疼痛不適、惡心、嘔吐為主要表現的栓塞后綜合征是介入術后的常見并發癥，本組28例患者術后均不同程度的出現了栓塞綜合征，給予對癥支持治療后均緩解。

綜上所述，經導管動脈栓塞術治療惡性腫瘤導致的急性膀胱出血療效確切，改善患者生活質量，同時創傷小、恢復快、并發癥少，可做為一種優先選擇的臨床治療手段。

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4 Hald T, Mygind T. Control of life-threatening vesical hemorrhage by unilateral hypogastric artery muscle embolization[J]. J Urol, 1974, 112(1):60-63.

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Clinical effect of transcatheter arterial embolization in treating acute bladder hemorrhage of malignanttumor

Gu Kefeng*, Pan Feng, Han Qingtao, Gao Shuping, Li Yan, Wang Kexue, Yu Haipeng. *Department of Interventional Radiology, the People’s Hospital of Zhangqiu, Zhangqiu 250200, China

Yu Haipeng, Email: 13352070835@163.com

Objective To evaluate the clinical effect of transcatheter arterial embolization in treating acute bladder hemorrhage of malignant tumor patients. Methods Clinical data of transarterial embolization in 42 malignant tumor patients with bladder hemorrhage were analyzed retrospectively. Post-embolization angiography fndings including bleeding control and complications were assessed. Results The technical success rate was 100% (50/50). Hematuria was controlled after the frst procedure (1 day to 6 days after embolization) in 35 of 42 patients, the recent successful rate was 83.33% (35/42). The late clinical success rate was 76.10% (32/42) since late bleeding recurrence was reported in 10 patients during the follow-up. No major complications related to embolization occurred, such as buttock or perineal pain, bladder necrosis, renal function damage etc. Conclusions Selective transcatheter arterial embolization is an effective and safe method to control acute bladder bleeding in malignant tumor patients. It can be used as priority selection.

Neoplasms; Bladder; Hemorrhage; Embolization, therapeutic; Complications

2014-01-06）

（本文編輯：黃強）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2014.02.007

天津醫科大學科學基金（2011KY14）；天津市衛生局科技基金(2011KZ74）

250200 章丘市人民醫院介入科（顧克峰、潘峰、韓慶濤、高淑萍、李燕、王科學）；300060 天津醫科大學腫瘤醫院介入治療科，國家臨床醫學研究中心，天津市腫瘤防治重點實驗室（于海鵬）

于海鵬，Email：13352070835@163.com