游離前臂皮瓣修復頭頸腫瘤術后缺損的觀察和護理

譙 丹，陳世容，趙家鳳，蔡永聰，楊 青，張 燕

(四川省腫瘤醫院，成都610041)

頭頸部腫瘤的治療方式以手術為主，但根治性的手術必然導致頭頸部的各種缺損，使患者的外貌、進食、言語等受到影響，導致患者的生存質量不斷下降。隨著顯微外科技術的飛速發展，游離組織瓣在修復缺損手術中的應用越來越多，尤其是前臂橈側游離皮瓣，因為其解剖恒定、易于塑形、組織瓣薄等優點，是修復頭頸部缺損的最佳選擇［1-2］。我科于2006年5月至2011年10月應用前臂橈側游離皮瓣修復頭頸部缺損52例，取得良好效果，現就對患者的在圍手術期的護理方法總結如下。

1 臨床資料

本組52例患者中，男40例，女12例。年齡22～68歲。其中面部皮膚癌8例，舌癌34例，口頰癌6例，口底癌2例，牙齦癌2例。皮瓣最小面積4×6cm，最大面積8×9cm。T2N0M026例，T2N1M013例，T3N0M03例，T3N1M06例，T3N2M04例;2例舌癌(T2N1M01例，T3N0M01例)術前曾接受放射治療，劑量為40～50Gy;所有口腔癌患者均原發灶切除+頸淋巴結清掃術，面部皮膚癌患者均行原發灶切除，其中3例同時行頸淋巴結清掃。其中，口底未受侵犯的早期舌癌保留下頜功能及舌側牙齦黏膜組織，而受侵嚴重的晚期舌癌行下頜骨槽形部分切除;腫瘤達(過)中線者行雙側頸淋巴結清掃。cN0患者行I～Ⅲ區淋巴結清掃，cN1患者行患側或雙側功能性頸淋巴結清掃術，淋巴結外侵者行根治性頸清掃術。術中冰凍病理檢查確保切緣均為陰性。術中醫生分兩組同時進行操作，一組人員行腫瘤原發灶的切除及頸部淋巴結清掃術，另一組人員行皮瓣的制備。根據缺損范圍設計皮瓣大小，皮瓣比缺損范圍約大10%。注意避免在供側前臂輸液。術中根據缺損大小和修復需要設計以頭靜脈為中心的橈側前臂皮瓣，面積5cm×7cm～6cm×8cm。取血管蒂長約10cm。皮瓣制備的同時，行受區血管制備，前臂繼發缺損均行腹部皮片游離植皮。根據具體情況保留頸外靜脈分支、面動靜脈及甲狀腺上動、靜脈用于血管吻合。

2 觀察和護理

2．1 術前護理

供臂一般選擇非功能手臂血運好、顏色正常、質地柔軟、無疤痕的皮膚。入院后責任護士充分了解供臂有無受傷、用藥史。術前行Allen試驗，醫護患聯合查房，共同討論手術方案。手術方案確定后，護士在前臂做好標識，禁止在供臂區域進行任何有創操作與冷熱刺激，避免皮膚損傷。受皮區皮膚準備也相當重要，面部腫瘤的患者應剔除胡須及毛發，防止皮膚刮傷;口腔腫瘤患者應戒煙、戒酒，在術前潔牙、漱口及口腔護理;必要時，應用抗生素預防感染。本組口腔腫瘤與氣管切開患者術后不宜說話，往往造成交流困難，引起患者焦慮、抑郁。我科自制“癥狀與需求表達圖片”，為患者提供一張圖片，將術后可能出現的癥狀、常見的需求寫于此圖片上，患者只需用手指點，家屬及醫護人員即能及時了解其需求。

2．2 術后護理

2．2．1 術后體位

本組52例患者全麻清醒后均取半臥位，頭頸部制動5～7天，保持頭略向患側傾斜，減少頭頸部轉動，減輕對血管蒂牽拉和降低張力，以防吻合的血管扭曲發生血管危象。供臂抬高15°～30°(可用軟枕或衣物墊高)，有利于手臂靜脈及淋巴回流，減輕手部腫脹。隨時觀察手臂指端血液循環和活動情況，按壓患者甲床至蒼白，放松后很快恢復紅潤，表示血流通暢。術后1周患者可逐漸下床活動。

2．2．2 皮瓣的觀察和護理

術后皮瓣觀察是護理的重要部分，能否及時發現血管危象。是關系到皮瓣能否挽救存活的關鍵環節。①觀察內容。術后應密切觀察皮瓣的顏色、彈性、毛細血管充盈反應及皮溫［3］。②觀察方法。正常皮瓣顏色應為紅潤，溫度接近體溫，質地軟，有彈性。若皮瓣顏色發紫、發黑、水腫、皮紋消失，提示靜脈回流障礙;皮瓣顏色蒼白，表面溫度低、手感發涼，提示動脈灌注不足。對有可疑血管危象時，我們通過毛細血管充盈試驗和針刺出血試驗進行判斷，其方法如下:毛細血管充盈試驗:手持棉簽壓迫皮瓣，皮瓣顏色變蒼白，移去棉簽后2～3s皮瓣由蒼白轉為紅潤，說明毛細血管充盈試驗正常，提示微循環良好。毛細血管充盈時間超過5s提示彈性差。針刺出血試驗:將7號針頭刺入皮瓣內5mm，拔除后輕擠周圍組織，若有鮮紅色血液緩慢溢出，提示動脈血供良好;若反復多次針刺后仍不見有血液溢出，說明可能存在動脈危象;若有暗紅色血液溢出，說明靜脈回流障礙［4］。③觀察皮瓣的時間:血管危象一般發生在術后72小時內，如發現異常，應及早探查處理，文獻報道游離皮瓣對缺血的耐受時間為6 h，6 h內探查搶救成功率較高［5］。因此，我們觀察的頻率術后6h內，每30min1次，術后6～24h，每1小時1次，術后24～72h，每2小時1次。如果患者10d后確定皮瓣成活，順利度過危險期，遵醫囑停止觀察。④預防血管痙攣。室溫宜為25～28℃，濕度50～60%。如室溫過低，可采取保溫措施，局部持續紅外線燈烘烤(40～60W)，照射距離應為30～40cm，以保證皮溫的正常;遵醫囑按時應用抗痙攣藥物(如丹參酮)，以充分擴張血管，保持皮瓣血液循環通暢［6］。

2．2．3 加強口腔護理

口腔護理對前臂皮瓣修復口腔癌術后軟組織缺損的患者特別重要。為了提高皮瓣的存活，術后應對患者進行口腔護理，及時清除口腔內的分泌物或滲血，保持口腔清潔，尤其是皮瓣處清潔。如有血痂形成，可先用雙氧水棉球輕輕擦去血痂，再用生理鹽水棉球清潔口腔。也可根據患者的情況選擇漱口液(1%雙氧水或洗必泰或0．5%甲硝唑液)讓病人自行漱口，2～3次/天。

2．2．4 進行功能鍛煉

供臂因加壓包扎，橈動脈和頭靜脈缺失，致末梢腫脹麻木，我們采取抬高前臂，隨時進行指節主動屈伸運動，可減輕手部腫脹。術后數日拔出胃管后應指導患者經口進食，張口、再造舌或腭部功能訓練，有張口、進食、語言困難者，鼓勵加強訓練，使功能逐漸恢復［7］。

3 結果

應用前臂橈側皮瓣修復頭頸部缺損的52例患者皮瓣全部成活，成功率100%。本組有2例早期發生部分靜脈回流障礙，經清除血腫、徹底止血、密切觀察及護理后皮瓣恢復正常。52例創面愈合良好，無嚴重術后并發癥，前臂供區創面愈合較好，無功能障礙，但瘢痕明顯。術后隨訪6個月～5年，患者存活100%，皮瓣全部存活。修復口腔軟組織及頜骨組織缺損的患者術后語言、咀嚼及吞咽功能恢復基本滿意，能夠正常進食及語言交流。

4 討論

頭頸部惡性腫瘤的治療以手術為主，術后可造成大面積缺損，給患者帶來外貌和功能的影響。游離皮瓣修復術后缺損，可同時恢復功能和外貌，改善患者的生存質量。我們對游離前臂皮瓣修復頭頸腫瘤術后缺損的患者進行圍手術期的護理，尤其應注重皮瓣的觀察和護理。術后72小時內皮瓣會出現輕度腫脹，隨后會逐漸減輕，而血管危象一般發生在術后72小時內，如發現異常，應及早探查處理，文獻報道游離皮瓣對缺血的耐受時間為6 h，6 h內探查搶救成功率較高［5］。術后應密切觀察皮瓣的顏色、彈性、毛細血管充盈反應及皮溫［3］。由于游離皮瓣移植存在血管吻合口的部位較深，靜脈回流會因傷口引流受阻等特點，若術后觀察及護理不及時，就可能導致不能及時發現皮瓣血管危象。本組有2例患者在術后6～24小時出現部分靜脈回流障礙，醫生及時手術探查發現為局部血腫壓迫所致，經清除血腫、徹底止血、密切觀察及護理后皮瓣恢復正常。同時，我們還為口腔腫瘤與氣管切開術后的患者，提供我科自制“癥狀與需求表達圖片”，使家屬及醫護人員即能及時了解患者需求，為其提供幫助與支持。本組采用該方法后，有效緩解了患者術后因交流困難。相關情況，我們將在隨后進行詳盡報道。通過對本組52例患者進行全面的評估、深入細致的觀察護理、功能訓練等，患者的皮瓣全部存活，使患者的功能和外貌得到有效的恢復，提高了患者的生存質量。

［1］ 王朝暉，陳 錦，王 薇，等．顯微外科技術在頭頸腫瘤術后缺損修復中的應用［J］．中華顯微外科雜志，2010，33:75-76．

［2］ Martin-Cranizo R，Gomez F，Senchez-cuellar A．An unusual anomaly of the radial artery with potertial significance to the forearm free flap［J］．Craniomaxillofac Surg，2002，30(3):189-191．

［3］ 李 虹，張惠珍，宋 虹，等．背闊肌皮瓣游離移植的圍手術期護理［J］．齊齊哈爾醫學院學報，2003，24(4):424．

［4］ 季 琦，陸英群，徐秀清．整體護理在頰黏膜癌前臂皮瓣移植術后缺損中的應用［J］．口腔醫學，2010，30(8):508-509．

［5］ 張陳平，張志愿，邱蔚六，等．口腔頜面部缺損的修復重建一1973例臨床分析［J］．中國修復重建外科雜志，2005，19(10):773-776．

［6］ 張玉枝，孫吉花，梁玉芬，等．前臂皮瓣游離移植舌再造術的術后護理［J］．中國實用護理雜志，2006，22(10B):41-42．

［7］ 嚴志明．游離前臂橈側皮瓣修復口腔癌術后軟組織缺損的臨床觀察及護理［J］．安徽醫藥，2010，14(4):487-488．