脂肪超載綜合征伴乳糜血1例

畢 剛，王久惠

(四川省腫瘤醫(yī)院急診科，成都610041)

脂肪乳注射液由大豆油經(jīng)卵磷脂乳化并加入甘油制成，是腸外營養(yǎng)靜脈輸液的組成部分之一，能為機(jī)體提供能量和必需脂肪酸，且無氨基酸及糖類溶液的高滲透壓的缺點(diǎn)。脂肪超載綜合征(Fat overload syndrome)屬脂肪乳應(yīng)用中罕見的不良反應(yīng)，本文就脂肪超載綜合征伴乳糜血1例，報(bào)道如下:

1 病例資料

患者，男，68歲，因非霍杰金氏淋巴瘤5周期化療后20天，乏力、畏寒3天于2012-11-20日收入我院。入院查體:T38°C，P115 次/min，R21 次/min，BP116/72mmHg，神清、雙瞳孔等大形圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，皮膚鞏膜無黃染，雙肺呼吸音清，無干濕羅音，心率115次/min，律齊 ，無病理性雜音，腹膨隆，無壓痛、反跳痛，四肢肌力、肌張力均正常。入院診斷為:1．非霍杰金氏淋巴瘤(彌漫大B細(xì)胞型)ⅢB期五周期化療后;2．血吸蟲性肝硬化。入院檢查血常規(guī)示:WBC 5．67×109/L，HGB 115g/L，PLT 62×109/L;血生化示:甘油三脂(TG)2．15mmol/L，膽 固 醇 2．59mmol/L，總 膽 紅 素37．4umol/L，間接膽紅素 21．7umol/L，給予 CHOP方案化療，化療后5天出現(xiàn)重度骨髓抑制(白細(xì)胞及血小板減少)，給予頭孢曲松鈉預(yù)防感染、重組粒細(xì)胞集落刺激因子升白細(xì)胞、白介素-11升血小板等治療。治療過程中，因納差、消瘦明顯，給予20%脂肪乳(c14-24)(華瑞制藥)250ml混合脂溶性維生素10ml、復(fù)方氨基酸(3AA)250ml輸注，每日一次。輸注第6天患者不明原因出現(xiàn)譫語、精神恍惚。查體:T37．5°C，P105 次/min，R20 次/min，BP110/75mmHg，神志淡漠，答非所問，胡言亂語，雙瞳孔等大形圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，皮膚鞏膜輕度黃染，全身皮膚無明顯淤癍，雙肺呼吸音清，無干濕羅音，心率105次/min，律齊 ，無病理性雜音，腹膨隆，無壓痛、反跳痛，四肢肌力、肌張力均正常。急查血常規(guī)、血生化。檢驗(yàn)科回報(bào)血標(biāo)本呈乳糜血(圖1左)，無法分離血清行生化檢查(脂肪分層占70%);血常規(guī)示:WBC22．69 ×109/L，HGB85g/L，PLT48 ×109/L。患者重度營養(yǎng)不良，輸注脂肪乳已6天，回顧輸脂肪乳前2天的肝功能提示肝功不全(總膽紅素38．8umol/L，間接膽紅素 21．8umol/L)，而心率、血壓無明顯波動，考慮系脂肪超載綜合征，故停用脂肪乳。立即給予輸注生理鹽水500ml，1小時(shí)后患者癥狀較前有改善，再次采集血標(biāo)本仍為乳糜血(圖1右)，但脂肪分層有所減少。患者第2天神志一度有改善，但隨后神志再次出現(xiàn)恍惚。第5天后復(fù)查TG5．46mmol/L，膽 固 醇 4．28mmol/L，總 膽 紅 素98．6umol/L，間接膽紅素 34．1umol/L。患者神志無改善，家屬放棄治療自動出院，回訪患者于出院后3天死亡。

2 討論

自20世紀(jì)60年代以來，脂肪乳的臨床應(yīng)用已有50多年的歷史，研究表明脂肪乳可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，在急性呼吸窘迫綜合征、膿毒血癥等危急重癥中均有很好的耐受性［1］。在需要高熱量的患者(如腫瘤)、腎損害、禁用蛋白質(zhì)的患者和由于某種原因不能經(jīng)胃腸道攝取營養(yǎng)的患者中廣泛應(yīng)用［2］。脂肪乳注射液致不良反應(yīng)，臨床表現(xiàn)多為過敏反應(yīng)，甚至過敏性休克，以首用速發(fā)型為主，罕見脂肪超載綜合征、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。閆忠芳等［3］檢索1990年1月～2010年4月的中文醫(yī)藥衛(wèi)生期刊，合計(jì)報(bào)道了脂肪乳不良反應(yīng)97例，脂肪超載綜合征9例，其中死亡6例。在報(bào)道［4-8］的死亡病例中有4例在使用脂肪乳出現(xiàn)癥狀時(shí)未查TG，2例［4］在TG明顯升高時(shí)未及時(shí)停用。

脂肪乳注射液在肝、腎功能不全，糖尿病酮癥酸中毒、胰腺炎、甲狀腺功能低下(伴高脂血癥)及敗血癥患者中使用時(shí)應(yīng)密切觀察TG，在TG＞3mmol/L時(shí)應(yīng)停用［8］。病人脂肪廓清能力減退時(shí)，盡管輸注速度正常仍可能導(dǎo)致脂肪超載綜合征。脂肪超載綜合癥表現(xiàn)為TG濃度突然增高、神志障礙、白細(xì)胞升高、發(fā)熱、肝脾腫大、凝血功能障礙及器官功能障礙等。但一般及時(shí)停用，上述癥狀即可消退。分析本例患者有輕度肝功能不全，出現(xiàn)意識障礙時(shí)不能用感染、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患解釋，抽出血液為乳糜血，給予輸注生理鹽水后癥狀緩解，符合脂肪超載綜合征的診斷。

藥品說明書提示連續(xù)使用本品一周以上的患者，必須做脂肪廓清試驗(yàn)以檢查患者的脂肪廓清能力。在輸注脂肪乳前采血樣，離心，如果血漿呈乳狀，則原定的輸注計(jì)劃應(yīng)延期實(shí)施。更簡單直接的做法是，在抽血時(shí)，如發(fā)現(xiàn)血漿有乳光或乳色，就應(yīng)推遲或停止應(yīng)用本品［2］。

本例為老年患者，入院時(shí)TG＜3mmol/L，輸注脂肪乳前2天肝功能輕度障礙，無使用禁忌。輸注速度嚴(yán)格按說明書提示輸注，患者無不適。輸注第4天后復(fù)查肝功能不全未恢復(fù)，未復(fù)查血脂。到第6天輸注完脂肪乳約10小時(shí)后，患者出現(xiàn)譫語，直到所抽血標(biāo)本呈明顯的乳糜血，才考慮到患者系脂肪廓清能力明顯下降所致的脂肪超載綜合征。患者停用脂肪乳后，神志一度改善，乳糜血消失，但隨后再次出現(xiàn)神志恍惚，且肝功能不全加重。患者停藥后第8天死亡，筆者認(rèn)為主要為基礎(chǔ)疾病所致全身衰竭，但不排除脂肪超載綜合征為其促進(jìn)因素。另外出現(xiàn)本不良反應(yīng)后，除了停用脂肪乳劑后，是否還需其它治療，目前仍無統(tǒng)一認(rèn)識。

綜上所述，在使用脂肪乳時(shí)除注意適應(yīng)癥、使用劑量、配伍禁忌、輸注速度外，對患者肝腎功能及TG要常規(guī)監(jiān)測，方可減少或避免不良后果的發(fā)生。在病人條件允許時(shí)，盡早改為腸內(nèi)營養(yǎng)。

［1］ 江 華，蔣朱明，蔡 威，等 ．脂肪乳［J］．中國臨床營養(yǎng)雜志，2007，15(1):17-20．

［2］ 陳新謙，金有豫，湯 光．新編藥物學(xué)［M］:第17版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:814．

［3］ 閆忠芳，陳麗芳，齊玉梅．97例脂肪乳注射液致不良反應(yīng)的文獻(xiàn)分析［J］．中國藥房，2010，21(32):272-276．

［4］ 李成良．靜滴脂肪乳治療腦出血引起脂肪超載綜合征致死4例報(bào)［J］．四川醫(yī)學(xué)，2000 ，21(9):816-817．

［5］ 朱 曼，孫 艷．脂肪乳靜脈輸注致2例老年患者脂肪超載綜合征［J］．藥物不良反應(yīng)雜志，2008，10(3):167-172．

［6］ 魏 瓊，董津平，楊建海，等．應(yīng)用脂肪乳致脂肪超載綜合征一例［J］．華北國防醫(yī)藥，2004，16(5):350．

［7］ 詹 峰，鐘 沖，金桂紅．脂肪乳致兒童脂肪超載綜合征1例報(bào)告［J］．山東醫(yī)藥，2011，51(29):9．

［8］ 王 娟，徐麗婷．脂肪乳致脂肪超載綜合征1例［J］．醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8(30):249．