CNP在腦戰(zhàn)傷康復中的應用

王寧 單守勤

(濟南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院，266071)

CNP在腦戰(zhàn)傷康復中的應用

王寧 單守勤

(濟南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院，266071)

臨床護理路徑(clinical nursing pathway，CNP)在國內(nèi)處于起步階段，研究還不成熟，特別是在腦戰(zhàn)傷康復中還無相關報道，本文將綜述臨床護理路徑的相關文獻，探討其在腦戰(zhàn)傷康復中應用的有效性。

CNP；腦戰(zhàn)傷；康復

臨床護理路徑(clinical nursing pathway，CNP)[1]是針對特定的患者群體，以時間為縱軸，以入院指導、入院診斷、檢查、用藥、治療、護理、飲食指導、健康教育、出院計劃等理想護理手段為橫軸而制定的標準流程，是一種融合了循證醫(yī)學、整體護理、質(zhì)量保證以及持續(xù)改進的標準化方法。它是臨床路徑在護理時間中的應用，是臨床路徑護理版本的細化和完善。隨著我國公立醫(yī)院改革進程的加快和臨床路徑試點醫(yī)院的不斷增加，關于臨床路徑在單病種中應用的研究越來越多，已經(jīng)從外科領域的單純并重跨入到多科室的多個病種。現(xiàn)代戰(zhàn)爭已進入高新技術階段，近幾次局部戰(zhàn)爭中，傷員受傷部位以四肢和顱腦損傷為主。據(jù)統(tǒng)計，重型顱腦損傷占創(chuàng)傷總數(shù)的32.85%，四肢傷占創(chuàng)傷總數(shù)的43.92%[2]。腦戰(zhàn)傷是由于創(chuàng)傷所致的腦部損傷，可致意識喪失、記憶缺損及神經(jīng)功能障礙，是戰(zhàn)爭中因創(chuàng)傷致死的原因之一，病死率居首位[3]。腦戰(zhàn)傷引起的功能障礙除運動、言語等方面以外，主要有記憶、思維等認知功能障礙[4]。特定功能障礙的類型與損害的嚴重程度、損傷的性質(zhì)及治療情況有關，但認知功能障礙在中重度腦戰(zhàn)傷患者中均可見到。常見的認知損害包括：注意力及覺醒、記憶、感覺及知覺、語言及交流、情緒、智力及行為等方面的功能障礙[5]。CNP在國內(nèi)處于起步階段，研究還不成熟，特別是在腦戰(zhàn)傷中還無相關報道，本文將綜述CNP的相關文獻，探討其在腦戰(zhàn)傷康復中應用的有效性。

1 腦戰(zhàn)傷后傷員傷情特點

隨著高新技術武器裝備的應用以及作戰(zhàn)理論的發(fā)展，武器的殺傷威力、精度、毀傷性能大幅度提高[6]，這對救治的時效性以及康復的有效性提出了更高的要求，同時傷員傷情特點以及現(xiàn)場急救水平對傷員的后期康復都起著重要的作用。

1.1 傷情復雜，傷情重 現(xiàn)代戰(zhàn)爭的武器殺傷性能已向多因素、多途徑、多處傷及細胞分子直接損傷發(fā)展[7]，而且存在武器殺傷威力大、作用時間長、殺傷機制復雜、傷情多元化等特點[2]。分析受傷機制，高能量損傷多見，如顱腦損傷、脊髓損傷、多發(fā)傷等。

1.2 傷員比例大，復合傷多 在高技術陸、海、空、天、電、磁的立體空間里，新型武器對參戰(zhàn)人員已經(jīng)構成全天候、全方位的立體殺傷和損害[7]，特別是核武器和新概念武器的應用，傷員多以復合傷的形式出現(xiàn)。

1.3 存在不同程度的心理創(chuàng)傷 高技術戰(zhàn)爭的殺傷力和突發(fā)性，給參戰(zhàn)的軍人造成了巨大的精神壓力，心理功能產(chǎn)生強大的影響，從而極易產(chǎn)生戰(zhàn)斗應激反應(combat stress reaction，CSR)，使得戰(zhàn)時創(chuàng)傷后應激障礙(post traumatic stress disorder，PTSD)的發(fā)生率明顯增高[8]。20世紀以前戰(zhàn)場應激反應傷員平均占整個戰(zhàn)場傷員的20%。現(xiàn)代戰(zhàn)爭激烈與殘酷，新概念武器殺傷威力增強，殺傷精度增加，“軟殺傷”導致嚴重的心理障礙和生理失能[9]。

2 CNP的實施

2.1 組織協(xié)調(diào) 由院領導和護理部負責成立CNP管理小組，由護理部主任、病區(qū)護士長、高年資護士及臨床康復護理專家組成。對小組人員實施腦戰(zhàn)傷康復CNP知識培訓，統(tǒng)一肢體功能評定標準和方法、心理測試方式、健康教育內(nèi)容。

2.2 制定CNP表 參考相關文獻，結合康復科醫(yī)療路徑和護理工作的具體情況，以時間為橫軸，入院宣教、診斷、檢查、用藥、治療、活動、健康教育、出院指導等護理手段為縱軸，有專科醫(yī)生、治療師、責任護士、責任組長在查閱文獻[10]制定標準化的CNP表(表1)。

2.3 評價標準

2.3.1 肢體康復功能評定 采用Fugl-Meger運動量表(FMA)評定腦戰(zhàn)傷影響肢體功能程度，采用改良Barthel指數(shù)(MBI)量表[11]評定患者日常生活活動能力。由同一名康復治療師分別于治療24 h和治療8周對全部患者進行評定。

2.3.2 平均住院時間及平均住院費用和滿意度 對患者住院時間和住院費用進行統(tǒng)計，發(fā)放滿意度調(diào)查表，對患者的滿意度進行調(diào)查。

3 討論

腦戰(zhàn)傷是現(xiàn)代戰(zhàn)爭常見急癥之一，起病急、病情重、病死率高、致殘嚴重。醫(yī)務人員早期往往重視生命的搶救而忽視危險期后并發(fā)的多器官功能不全是加速死亡的重要原因[12]。CNP可根據(jù)腦戰(zhàn)傷的發(fā)展規(guī)律、變化特點，給予可操作的護理措施干預，減少并發(fā)癥及不良事件的發(fā)生、減輕患者的焦慮程度及改善患者的預后起到積極作用。CNP應用于腦戰(zhàn)傷的康復是護理管理上的創(chuàng)新，引導護理人員運用新的護理模式，增強護士奉獻意識，提高護士業(yè)務水平，體現(xiàn)以人為本的服務理念，有利于提高服務滿意度。

3.1 應用CNP提升了患者對相關知識的掌握 腦戰(zhàn)傷是現(xiàn)代戰(zhàn)爭常見急癥之一，起病急、病情重、病死率高、致殘嚴重，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量，甚至影響患者的軍旅生涯，給家庭和社會帶來極大的負擔。患者對健康教育內(nèi)容及相關知識的掌握程度直接影響疾病的康復、愈合[13]，而功能制護理實施的健康教育模式是一種隨機不系統(tǒng)、不全面的宣教方法，具體了解的內(nèi)容由護士決定并準備，現(xiàn)場發(fā)揮，常因護士健康教育意識不夠完善、不全面而使患者得不到系統(tǒng)全面的教育與指導[14]，加之部分患者、家屬文化程度的有限，很難達到理想或與預期的康復效果。而實施CNP，其健康教育的針對性、完善性、規(guī)范性方面明顯強于隨機教育模式；加之責任護士能按照路徑要求有計劃、有目的、有時間性、分期、分階段循序漸進地對患者進行健康教育，使患者了解自己的病情，既滿足了患者的知情權，又促使患者自覺自愿配合護理工作。加之采取反復強化教育的方法，使患者最終能掌握相關知識。CNP真正生化了“優(yōu)質(zhì)護理服務”的理念，又培養(yǎng)了護士的成就感和自律性，提高了護士的工作效率和積極性[10]。

3.2 實施CNP規(guī)范了操作程序 CNP是一組醫(yī)護人員共同針對某病種的治療和護理所制訂的最科學的醫(yī)護計劃，按照CNP表的標準化治療、護理流程，既能降低病種平均住院日和醫(yī)療費用，又能得到預期治療效果表格式的診療標準[15]。我科探索性實施CNP，在護理示范病房中應用。制定臨床路徑護理篇，按照治療的時間過程制定相應的護理欄目，以表格式打“Ⅴ”式記錄，護士在病房執(zhí)行護理時可以提醒護士該完成的工作，在完成操作后和巡視患者時即可進行護理記錄的書寫，這些在床邊就可以完成，把護士的時間還給了患者。對患者的護理流程進行了具體化、數(shù)字化及標準化的梳理，使每一名護士都能全面知曉并按照標準哈開展。

3.3 實施CNP有利于提高患者的生活質(zhì)量 生活自理能力是否提高是衡量康復治療療效的最直接指標。腦戰(zhàn)傷患者多因高級中樞受損，產(chǎn)生肢體、語言、運動功能障礙，導致獨立生活能力及生活質(zhì)量下降。實施CNP，由于患者參加治療方案的制定，并有嚴格的時間框架為指導，可使患者明確自己的訓練目標和每天的訓練任務，自覺參與訓練，從而調(diào)動患者訓練的積極性，提高康復訓練的效果，促進早日康復，達到提高患者生活質(zhì)量的目的。

3.4 實施CNP有利于縮短患者的住院天數(shù)、降低醫(yī)療費用 腦戰(zhàn)傷患者病程長，功能恢復所需的時間長，住院費用亦高，給患者及家屬帶來較大的壓力。實施CNP能明顯增強醫(yī)生、護士、康復治療師之間團結協(xié)作的精神、醫(yī)患之間溝通及信息傳遞；減少了不必要的環(huán)節(jié)，使患者在最短的時間內(nèi)完成各項檢查、治療和護理，保證了患者在住院期間醫(yī)護工作的聯(lián)系性和協(xié)調(diào)性，從而提高服務質(zhì)量和工作效率[16]。國外早在20世紀90年代就開始對腦卒中患者推行CNP，Bowen等[17]在1994年就對腦血管患者進行CNP的實踐，并發(fā)現(xiàn)實施前后的患者平均住院天數(shù)有了明顯的縮短。Odderson等[18]對121例腦卒中患者實施CNP后，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)住院天數(shù)從平均10.9 d縮短至7.3 d，下降了3.6 d，住院費用也平均下降了14.6%。CNP在限定的時間內(nèi)，對醫(yī)療、護理活動提出了具體方案，使得護理人員按照一定的時間、順序，有計劃的指導患者訓練，從而使患者的疾病康復時間縮短，住院醫(yī)療費用降低。

3.5 實施CNP有利于提高患者滿意度 陳穎等[19]對296例腦卒中患者實施CNP后，護理工作滿意度升高6.1%。在腦戰(zhàn)傷康復患者中開展CNP，護士不再是盲目機械地執(zhí)行醫(yī)囑或等醫(yī)生指示后為患者實施治療護理，而是有計劃、有預見性的配合醫(yī)療開展護理工作。同時，讓患者在第一時間了解自己住院期間的護理計劃，使他能主動從參與護理全過程，通過護患雙方動態(tài)的互動，增強了自我護理意識和能力，使得護理效果達到最佳狀態(tài)，體現(xiàn)了“以人為本”的整體護理觀。患者自我護理能力增強，和護士可以共同完成部分基礎和生活護理，使病房逐漸向無陪護病房過度，減輕患者及家屬的負擔，增強了患者的舒適度和恢復健康的信心，使護士更貼近患者，提高了護理質(zhì)量和護理工作的安全性，護理工作滿意度可以不斷提高。

CNP是以患者為中心，從人的整體護理出發(fā)，從心理社會疾病等幾個方面做出護理診斷和制定護理計劃，進行多元化預見性護理[20]，它作為一種新的管理理念和模式，已經(jīng)在臨床逐步開展，但在腦戰(zhàn)傷患者的康復中應用較少。在對腦戰(zhàn)傷患者的護理中，實施CNP可以使護士在制定護理計劃時更科學、更有針對性；可以使護士在完成患者治療處置、心理護理、健康教育任務外，有更多的時間對患者進行基礎護理，可以使護士有更多的時間接觸患者，便于早期發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，保障患者的安全。在我科嘗試開展以來，未發(fā)生過護理并發(fā)癥，無護理投訴，得到了患者、家屬的認可和贊揚。通過CNP的實踐，可以逐步顯示實行臨床路徑管理促進“優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程”開展的可行性。

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1005-619X(2014)12-1075-03

10.13517/j.cnki.ccm.2014.12.007

現(xiàn)代戰(zhàn)創(chuàng)傷中樞神經(jīng)損傷康復體系的構建與應用研究(BWS11J003)

單守勤

2014-02-13)