高血壓合并糖尿病患者的降壓藥物治療

劉靜(濟南軍區青島第一療養院一科，266071)

高血壓與糖尿病作為臨床常見的慢性疾病，經常伴隨出現。糖尿病患者中高血壓的患病率明顯增高，約為非糖尿患者群的2倍，并隨年齡增長、體質量增加及病程延長而上升，女性高于男性。2011年中國高血壓防治指南調查顯示，高血壓患者中有20%～40%會引發糖尿病，高血壓合并糖尿病的死亡風險增加，其死亡率為單純高血壓或糖尿病的7倍左右[1]。另外，糖尿病患者群中高血壓發生早，其患病率高峰較非糖尿病患者群提前10年。

1 高血壓與糖尿病的相互影響

2型糖尿病30%～40%的患者合并有高血壓，經過專家的大量針對性研究，發現胰島素抵抗是糖尿病、高血壓共同的發病基礎，所以它們是同源性疾病，并且互為惡性因果：①發生胰島素抵抗時，高血糖刺激胰島分泌更多的胰島素，從而造成高胰島素血癥，它促進腎小管對鈉的重吸收，引起鈉潴留；而且還刺激體內兒茶酚胺濃度顯著增高、交感神經興奮，使心率加快，血管收縮、血管阻力增大，外周阻力增加，血壓自然升高。②糖尿病腎病的發生和發展會引起和加重糖尿病患者的高血壓，并使靶器官如心臟、血管、眼底、神經系統病變加重。③患糖尿病時血脂增高，凝血功能異常(纖溶酶原抑制因子活性增高)，使高血壓患者本已存在的高凝狀態進一步加重，更易導致動脈粥樣硬化。

2 高血壓合并糖尿病降壓治療的重要意義

經國際上的相關研究發現，對于患糖尿病同時患高血壓的患者嚴格控制血壓可以使任何糖尿病相關重點事件的發生率下降24%，心肌梗死的發生率下降45%，發生微血管病變的概率下降40%[2]。UKPDS與ADVANCE在不同血糖和血壓水平患者中，證實了強化降糖治療與強化降壓治療有顯著的臨床獲益[3]，在高血壓合并糖尿病患者中降糖治療對糖尿病腎病有明顯療效，而有效地降壓治療則可非常有效地減少大血管和微血管并發癥的發生，能減緩或阻止糖尿病的進程。由此可見，對同時患有高血壓糖尿病的患者積極嚴格控制血壓，使其保持在穩定的水平具有非常重要的臨床意義。臨床醫生應加強并落實“糖尿病患者需要強效降壓、盡早達標”的理念，在制定治療方案時注意針對此類患者不僅僅限于降低血壓，更重要的是保護心、腦、腎等重要靶器官。

3 高血壓合并糖尿病的降壓藥物

眾多的研究證實，血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)在有效降低系統性血壓的同時，對糖脂代謝無不良影響。現被臨床推薦為高血壓合并糖尿病患者的首選降壓藥物。ACEI能明顯改善高血壓合并糖尿病患者的胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗，改善糖代謝和脂代謝，對高血壓所致的靶器官損害和多種糖尿病慢性并發癥有明顯的保護作用，如防止和逆轉左室肥厚，改善慢性充血性心力衰竭患者的心功能，降低心肌梗死后的患病率和病死率，改善動脈壁的結構和功能，逆轉高血壓患者的血管重構，減少心腦血管事件的發生，可以顯著降低糖尿病患者尿蛋白排泄，延緩腎病進展，還可提高胰島素的治療效果[4]。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)的適應證與ACEI相同，其作用機制是：阻斷Ang-Ⅱ的縮血管作用，降低血壓，減輕心臟后負荷；阻斷Ang-Ⅱ的促生長作用，延緩血管肥厚和動脈粥樣硬化，消退左心室肥厚，減輕Ang-Ⅱ促進系膜細胞生長增殖作用，降低腎小球內壓，減少尿蛋白排泄，延緩腎功能的損害和腎衰的發展。JNC7建議糖尿病合并高血壓患者伴有微量清蛋白尿或者臨床蛋白尿時，應首選ACEI或ARBs作為基礎治療。歐洲高血壓治療指南和美國糖尿病學會(ADA)均建議2型糖尿病合并高血壓患者伴微量清蛋白尿或者臨床蛋白尿時，應首選ARBs，而1型糖尿病合并高血壓患者在伴微量清蛋白尿或者臨床蛋白尿時首選ACEI。如果ACEI不能耐受，則應選擇ARBs；反之亦然。

大部分鈣離子拮抗劑以常規劑量使用時，對糖代謝沒有不良影響，并且可降低血總膽固醇、三酰甘油，增加高密度脂蛋白，改善腎臟血流量，具有保護心肌與抗動脈粥樣硬化作用。故高血壓合并糖尿病患者也可選用此類藥物。但其副作用可加重低腎素、低醛固酮血癥和高血鉀，偶可引起水鈉潴留及性功能障礙。

利尿劑在降壓的同時會導致患者出現低血糖的情況，尤其是2型糖尿病患者，可引發低血鉀，從而導致患者體內胰島素的分泌量大大減少、敏感性降低，對血糖血脂的代謝帶來不利影響，不建議長期大劑量單獨使用，因此在臨床上利尿劑并不是高血壓合并糖尿病患者的一線降壓藥物。

β受體阻滯劑對糖尿病患者有不良的代謝影響，特別是非選擇性β受體阻滯劑可使組織產生胰島素抵抗。當糖尿病患者用藥過量產生低血糖時，會掩蓋低血糖癥狀，并延遲其恢復時間。長期使用β受體阻滯劑可升高血脂水平。故該藥在糖尿病高血壓患者中的應用一直非常受限，但綜合考慮其利弊，對于心率較快、伴有冠心病或心絞痛(特別是心肌梗死后)的糖尿病合并高血壓患者，仍鼓勵應用β受體阻滯劑，只是應選擇高選擇性的β受體阻滯劑，因其對血脂的影響很小或沒有，并且不延遲胰島素誘導低血糖癥狀的恢復，還可以提高心肌梗死患者的生存率。

α受體阻滯劑(哌唑嗪)對糖耐量不但無不良影響，還能增強胰島素對葡萄糖的反應，具有輕度降血糖作用。α受體阻滯劑不影響腦、腎血流，可明顯降低血總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白，減少發生冠心病的危險性，是治療高血壓合并糖尿病的理想藥物。但該藥可引起體位性低血壓，倘若睡前小劑量服用，可明顯減少這種不良反應。

在高血壓合并糖尿病患者降糖過程中往往需要聯合用藥，以獲得滿意的降壓效果。腎素系統抑制劑與CCB聯合使用可充分發揮兩種不同血管活性劑的降壓作用，又能彌補它們自身存在的不足，可以產生非常重要的的協同作用，可作為首選聯合治療方案。貝那普利與左旋氨氯地平合用在治療糖尿病腎病合并高血壓方面療效明顯，可較好的預防腎功能不全[5]。腎素系統抑制劑與小劑量利尿劑聯用可大大增加降壓作用，目前臨床應用的海捷亞即為氯沙坦鉀與氫氯噻嗪的復方制劑。如ACEI/ARB與CCB合用療效仍不理想可加用小劑量利尿劑，以氫氯噻嗪或吲噠帕胺為佳。

對于高血壓合并糖尿病患者出現血管疾病的風險很高，所以絕不能忽視降壓達標的過程，應注意在一段時間內將患者血壓逐步控制在達標范圍內(≤130/80 mmHg，1 mmHg＝0.133 kPa)或理想血壓。另外，高血壓合并糖尿病患者多是收縮壓升高為主，在降壓治療時要注意不能將舒張壓降得過低，特別是不低于60 mmHg，以減少舒張壓過低帶來的不良反應，甚至傷害。

[1]陳開發，秦麗華.高血壓合并糖尿病治療研究進展[J].中國社區醫師，2013，15(3)：192.

[2]祝愛俠，楊川.合并高血壓的糖尿病患者降壓藥物治療的現狀與進展[J].中國醫藥指南，2013，11(9)：445-446.

[3]王繼光，李燕.高血壓合并糖尿病患者的降壓治療[J].內科理論與實踐，2008，3(5)：311-315.

[4]廖善優，宗夏曦.坎地沙坦聯合辛伐他汀治療高血壓合并糖尿病腎病50例[J].中國現代藥物應用，2009，3(21)：94-95.

[5]葉子思，黃正有，戴德棟.左旋氨氯地平與貝那普利聯用治療2型糖尿病腎病合并高血壓患者的效果[J].中國醫藥指南，2012，10(13)：203-204.