老年煤工塵肺并發肺炎186例臨床分析

陳壘 謝秀紅 李鳳

(淮北礦業集團職業病防治院，235000)

老年煤工塵肺并發肺炎186例臨床分析

陳壘 謝秀紅 李鳳

(淮北礦業集團職業病防治院，235000)

目的 探討老年煤工塵肺并發肺炎臨床特點及診療措施。方法 回顧性分析2011-01—2013-12淮北礦業集團職業病防治院治療186例老年煤工塵肺并發肺炎的臨床資料。結果 老年煤工塵肺并發肺炎臨床癥狀、體征不典型，并發癥多，病程進展快，易發生多臟器功能衰竭，死亡率高。本組病例采用綜合治療，121例治愈，23例好轉，4例自動出院，38例死亡。結論 對老年煤工塵肺患者加強預防，積極治療基礎病，臨床醫師根據癥狀、體征，結合輔助檢查，綜合分析達到早期診斷，一旦明確肺炎診斷，應盡快采取綜合治療，以降低死亡率。

老年；煤工塵肺；肺炎；特點

老年肺炎是老年人常見病和多發病之一，為老年人群呼吸系統的主要疾病，在老年人的死亡病因中居第四位[1]，國內報道，＞65歲及＞75歲年齡段社區獲得性肺炎(community acguired pneumonia，CAP)的發病率分別為1.6‰及11.6‰[2]。病死率分布隨著增齡而明顯增加[3]。煤工塵肺由于肺組織彌漫性纖維化造成細支氣管狹窄、變形致使支氣管引流不暢，患者機體免疫力明顯降低，很容易招致病原菌入侵造成肺部感染，并且易發生重癥肺炎，預后差，死亡率高。為探討老年煤工塵肺并發肺炎臨床特點、診療措施，對我院2011-01—2013-12確診的186例老年煤工塵肺并發肺炎的臨床資料進行回顧性分析，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 186例老年煤工塵肺患者，均為男性；年齡61～93歲，平均76.2歲；其中壹期煤工塵肺96例，貳期煤工塵肺59例，叁期煤工塵肺31例；均有吸煙史。

1.2 診斷標準 煤工塵肺均由安徽省淮北礦業集團公司塵肺診斷組根據國家1986和2002年塵肺病診斷標準進行診斷。肺炎的診斷均符合中華醫學會呼吸病學分會2006年制定的《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》[4]和1999年《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》[5]中的診斷標準。

1.3 基礎疾病 186例老年煤工塵肺患者均同時合并不同類型慢性基礎疾病，肺原性心臟病37例，肺結核46例，高血壓病48例，糖尿病23例，腦梗死17例，冠心病19例，惡性腫瘤8例，其他11例。

1.4 臨床特點 186例均有不同程度的咳嗽、咳痰，呼吸困難87例(46.8%)，意識障礙59例(31.7%)，惡心、嘔吐72例(38.7%)，乏力、納差45例(24.2%)，低血壓31例(16.7%)，發熱47例(25.3%)，胸痛17例(9.1%)，咯血9例(4.8%)，胸腔積液6例(3.2%)，少尿38例(20.4%)，心律失常39例(21.0%)，肺部存在干濕音113例(60.8%)。

1.5 實驗室及病原學檢查 血常規：白細胞升高61例，中性粒細胞高于正常142例。痰培養：所有患者均送檢痰標本，其中37例 (19.9%)檢出病原菌，革蘭陰性菌24例(64.9%)，革蘭陽性菌8例(21.6%)，真菌5例(13.5%)。所有患者均經胸部X線或CT檢查確診，呈肺紋理增粗、紋理模糊，小點片改變57例，斑片影、大片狀滲出改變65例，胸腔積液6例。

1.6 治療與轉歸 186例老年煤工塵肺并發肺炎均采用綜合治療，主要治療措施為抗感染、抗休克、機械通氣、祛痰止咳、擴張支氣管、糾正水電解質酸堿失衡和營養支持療法等。121例治愈，23例好轉，4例自動出院，38例死亡。

2 討論

煤工塵肺患者由于肺部廣泛纖維化使細支氣管扭曲變形、狹窄、痙攣造成支氣管引流不暢，以及由于粉塵長期刺激和損害呼吸道黏膜，破壞呼吸道-肺的防御機能，使呼吸道的清除功能下降，分泌物排出困難，痰液不易咳出，為細菌滋生繁殖提供了有利條件，使得煤工塵肺患者易合并肺部感染并且感染癥狀嚴重，遷延不愈，病情多變等[6]。老年人免疫系統和呼吸道防御功能也減退，并且老年人肺部組織的基礎病變十分復雜，多伴發基礎疾病，因而肺炎特別是重癥肺炎的發生率高，也是老年人死亡的最主要原因之一[7]。本組病例臨床表現不典型，患者起病初期并非肺部的臨床癥狀及體征，最常見的表現是患者健康狀況逐漸惡化，食欲不振、疲乏、倦怠、惡心嘔吐、腹瀉、精神差乃至意識障礙等，有的表現為原有的基礎疾病惡化，導致了老年肺炎的發病時間和持續時間往往較為不確切。老年肺炎的咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀相對較輕，而全身中毒癥狀及氣短或呼吸困難卻相對突出[8]。實驗室檢查，血白細胞總數可正常或升高不明顯，但中性粒細胞升高多見，提示老年肺炎患者造血功能差及應激反應能力差，導致發生嚴重感染時周圍血白細胞總數不升高，因此不能單純從血象判斷患者是否患有肺炎及評估病情輕重。本組痰培養革蘭陰性菌24例(64.9%)，革蘭陽性菌8例(21.6%)，真菌5例(13.5%)，以革蘭氏陰性桿菌為主，與國內文獻報道一致[9]。真菌感染相對較多，并且混合感染多見，與老年煤工塵肺基礎疾病多、抗生素聯合應用以及免疫抑制劑應用關系密切。本組病例并發肺炎后，病情復雜多變，進展快，多為重癥，易出現休克、電解質紊亂、酸堿失衡、心律失常等導致多臟器衰竭，死亡率高。本組病人死亡率20.4%。

因有基礎疾病，平日就有咳嗽、咳痰，肺部感染的初發癥狀常被忽略，常以非特異性癥狀發病，如氣促、心悸、惡心、嘔吐、乏力、納差等，起病隱匿，不易引起臨床醫生的重視，而導致漏診、誤診，延誤治療。因此臨床上醫務人員應加強對老年煤工塵肺合并肺炎的認識，詳細詢問病史，認真進行體格檢查，早期診斷，一旦明確診斷，應積極治療。正確選用抗生素，遵循早用、足量、聯合、足療程的治療原則，對于重癥患者在痰培養及藥敏結果出來之前可進行經驗治療，可根據本院的病原學特點采用針對革蘭氏陽性或陰性球菌的抗生素，在明確肺炎致病菌后再根據藥物敏感試驗和經驗性治療的效果決定是否調整或更換抗生素，抗菌素聯合應用，并且時間適當延長，同時加強營養支持，糾正電解質紊亂、酸堿失衡，穩定內環境，防止多臟器衰竭。通過以上措施，達到早期診斷、早期治療，以降低死亡率。

[1]高學禎.226例老年肺炎的臨床特點分析[J].中國醫療前沿，2011，6(1)：42.

[2]陳萍，馬壯.老年肺炎的診治難點與展望[J].中國實用內科雜志，1998，18(10)：580-581.

[3]黃華瑞.老年肺炎的防治[J].內科急危重癥雜志，2001，7(1)：42-44.

[4]中華醫學會呼吸病學分會.社區獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結核和呼吸雜志，2006，29(10)：651-655.

[5]中華醫學會呼吸病學分會.醫院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)[J].中華結核和呼吸雜志，1999，22(4)：201.

[6]馬駿.實用塵肺病臨床學[M].北京：煤炭工業出版社，2007：286-288.

[7]朱迎鋼，瞿介明.老年人重癥肺炎的難點和臨床對策[J].中華老年醫學雜志，2008，27(1)：1-4.

[8]王洪雙.老年肺炎患者使用抗生素的特點與合理選用[J].航空航天醫藥，2010，21(7)：125.

[9]江瑋，蔣海平.老年醫院獲得性肺炎的病原菌構成與耐藥性調查[J].中華醫院感染學雜志，2013，23(14)：3532-3534.

1005-619X(2014)12-1125-02

10.13517/j.cnki.ccm.2014.12.041

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2014-10-08)