以患者為中心的醫(yī)學(xué)整合

尹梅 吳雪松

一、以患者為中心

從某種意義上講，“以患者為中心(patient-centered care)”理念是醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變和對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式反思的產(chǎn)物，其臨床實(shí)踐是伴隨著醫(yī)療質(zhì)量控制的強(qiáng)化而不斷深入的，1983年美國佛羅里達(dá)州的湖岸地區(qū)醫(yī)療中心首次把這一理念付諸實(shí)踐。對于“以患者為中心(patient-centered care)”的理念，美國醫(yī)學(xué)研究所(institute of medicine，IOM)將其界定為“患者個(gè)體的喜好、需求和價(jià)值觀得到充分的尊重與回應(yīng)，同時(shí)這種價(jià)值觀能夠確保指導(dǎo)臨床決策的醫(yī)療服務(wù)”?！耙曰颊邽橹行摹痹谥委煼桨傅膫€(gè)人決策和新型護(hù)理模式的設(shè)計(jì)中，更多的鼓勵(lì)患者及其家屬的積極參與，相關(guān)研究表明，在醫(yī)療行為的設(shè)計(jì)和實(shí)施過程中，患者一方的參與度越高，醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的安全性就越好，而這也是我們所倡導(dǎo)的健康觀念的遠(yuǎn)期目標(biāo)之一。

以患者為中心具有五個(gè)屬性，包括患者的整體醫(yī)療、醫(yī)患的合作與溝通、患者的支持與授權(quán)、醫(yī)療服務(wù)的可及性以及患者自主。這五個(gè)屬性在臨床服務(wù)中均有具體的表現(xiàn)。首先，充分理解患者價(jià)值觀。理解患者的價(jià)值觀需學(xué)會(huì)換位思考，要站在患者角度理解患者需求，在“what is the matter?”之外更要關(guān)注“What matters to you?”。其次，對患者要有同情心。同情心需要通過交流、溝通而產(chǎn)生，其前提是要用患者能夠理解和聽得懂的語言與患者交流[1]。有的醫(yī)生會(huì)對患者的理解能力產(chǎn)生質(zhì)疑，但與患者交流，醫(yī)生作為輸出的一方，不能將信息有效的傳遞給患者，這說明醫(yī)生的輸出有問題。再次，和患者一起做治療決策。醫(yī)生應(yīng)當(dāng)有意識(shí)的和患者一起制定治療方案，患者也應(yīng)積極參加治療決策的制定。又次，幫助患者真正理解不同檢查和治療措施的價(jià)值。例如對于黃疸的患者是進(jìn)行手術(shù)治療還是通過膽道支架的方法緩解癥狀，對于房缺、室缺等先心病的患者，是通過介入的方式進(jìn)行修補(bǔ)還是通過開胸手術(shù)的方式進(jìn)行修補(bǔ)。最后，幫助患者了解不同檢查措施的風(fēng)險(xiǎn)和獲益。檢查與治療一樣，是風(fēng)險(xiǎn)和收益的綜合體，任何有收益的檢查都會(huì)產(chǎn)生一定的風(fēng)險(xiǎn)，越精確的診斷結(jié)果其侵襲性以及所產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)就越高。此外，各項(xiàng)檢查的結(jié)果后續(xù)會(huì)帶來哪些進(jìn)一步的檢查，這些檢查可能產(chǎn)生哪些損傷，費(fèi)用大約是多少，這些都應(yīng)該為患者做一一評估并與其充分討論。相關(guān)信息的披露會(huì)對醫(yī)療決策產(chǎn)生重大影響，根據(jù)美國的統(tǒng)計(jì)表明，在風(fēng)險(xiǎn)與收益充分披露的情況下，患者選擇手術(shù)的比例會(huì)大大下降，在10個(gè)受訪者中，同意前列腺增生手術(shù)的患者從只披露收益的8人下降到同時(shí)披露風(fēng)險(xiǎn)和收益后的4-5人，而同意椎間盤脫出手術(shù)的患者則從只披露收益的7人下降到同時(shí)披露風(fēng)險(xiǎn)和收益后的4人。

二、“以患者為中心”需要整合的醫(yī)學(xué)

“以患者為中心”的首要屬性就在強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)的整合，強(qiáng)調(diào)針對于全人的醫(yī)學(xué)(whole-person care)。2011年聯(lián)合國召開了針對非傳染性疾病的大會(huì)，把非傳染性疾病這一問題提到聯(lián)合國層面，這基于三個(gè)非常重要的因素：第一是人口老齡化，第二是不健康的社會(huì)環(huán)境因素，第三是不健康的生活方式。這些都給醫(yī)學(xué)帶來了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)[2]。

當(dāng)前，隨著疾病譜的轉(zhuǎn)變，其復(fù)雜性遠(yuǎn)超出了單科醫(yī)學(xué)所能夠承載的范圍，消耗了巨大的衛(wèi)生資源。世界衛(wèi)生組織(Wor1d Health Organization，WHO)數(shù)據(jù)顯示，占總?cè)丝跀?shù)20%的同時(shí)患有兩種或兩種以上非傳染性疾病的患者消耗了60%的醫(yī)療衛(wèi)生資源；很多老年患者常常多種疾病并存，這大大提高了這些患者診療的復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)性。一般意義上，整合醫(yī)學(xué)有縱向和橫向兩個(gè)維度。縱向維度就是指要對患者進(jìn)行全程照護(hù)，實(shí)施從醫(yī)院到社區(qū)最后到家庭的醫(yī)療服務(wù)，要做到無縫隙鏈接。但實(shí)際操作中，往往是把患者從下層向上層的大醫(yī)轉(zhuǎn)診很通暢，但大醫(yī)院將患者轉(zhuǎn)回去卻困難重重，除了經(jīng)濟(jì)、利益和體制上的問題外，患者本身也可能成為障礙之一[3]。橫向維度是指要實(shí)現(xiàn)內(nèi)科與外科、臨床治療與輔助檢查、生理治療與心理治療的有效溝通，如以器官或系統(tǒng)為基礎(chǔ)組建治療中心，也就是將內(nèi)外科融合在一起，大家一起商討，對一名患者是進(jìn)行藥物治療，還是手術(shù)治療，如果是手術(shù)治療，是傳統(tǒng)手術(shù)治療還是介入治療等等。換言之，不是看醫(yī)生各自能干什么，而是要以患者為中心來共同制定一個(gè)最好的方案，這才是我們一直所尋覓的好醫(yī)學(xué)。

當(dāng)然醫(yī)學(xué)整合也還會(huì)存在著一些問題和障礙。以心理治療為例，其在臨床的開展舉步維艱。就醫(yī)療費(fèi)用而言，心理治療需要花費(fèi)更多的時(shí)間與患者溝通，但是“話療”不能收費(fèi)，所以雖然患者很希望跟醫(yī)生說話，但推行很難。就法律層面而言，盡管WHO一直在推動(dòng)精神心理服務(wù)進(jìn)入非精神衛(wèi)生科室、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)家庭，但我國的精神衛(wèi)生法規(guī)定非精神心理科的醫(yī)生不允許進(jìn)行心理治療，因此一定要強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)整合時(shí)的融入，而非簡單的堆疊，特別要注意把醫(yī)學(xué)人文融入臨床，切實(shí)解決好臨床經(jīng)濟(jì)利益和法律層面的問題。

[1] 袁偉偉，旋妮玲，陳志紅.我國醫(yī)患溝通面臨的困境及對策.醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2013，26(6)：26-28.

[2] 劉端祺，吳航宇，張宏艷，等.人文關(guān)懷在我國腫瘤治療中的狀況.中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2013，2(3)：138-14.

[3] 姚堅(jiān).建立良好醫(yī)患溝通推進(jìn)和諧醫(yī)院關(guān)系.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2010，23(1)：28-29.