右中指近側指間關節創傷性骨關節炎伴鵝頸指畸形關節置換手術一例

孫吉文 刁曉明 張天宇 姜志剛

(長春市中心醫院骨科，130051)

·病例報告·

右中指近側指間關節創傷性骨關節炎伴鵝頸指畸形關節置換手術一例

孫吉文 刁曉明 張天宇 姜志剛

(長春市中心醫院骨科，130051)

目的 探討Swanson人工關節置換治療創傷后指間關節僵硬畸形疼痛的臨床療效。方法 對右中指近側指間關節創傷性骨關節炎伴鵝頸指畸形病例一例行人工關節置換術，尺側側副韌帶重建術，錘狀指畸形矯形術。結果 一例患者手術順利，切口一期愈合，半年隨訪鵝頸指畸形矯正，略錘狀指畸形，無關節疼痛，置換的近側假體關節外觀良好，運動功能可，伸屈活動范圍60°～80°。根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評定，手功能評定：良。結論 人工關節假體置換治療手指近側指間關節創傷性骨關節炎具有手術操作簡便、創傷小、恢復快的優點，但術后功能依據患者要求而定。

指間關節；創傷性骨關節炎；鵝頸指畸形；關節置換

中指外傷致創傷性骨關節炎造成關節僵直畸形疼痛，從而嚴重影響手部功能及生活質量，重建手部功能的方法包括關節融合術、關節成形術等，這些方法都不可避免的使手部喪失部分功能。隨著人工關節技術的發展，采用人工關節置換技術治療指間關節畸形，手術相對簡單，效果較好，尤其術后可保留關節部分活動度。我院采用指間關節假體置換治療指間關節畸形一例，患者療效滿意。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院于2012年收治的右中指間關節畸形46歲女性患者1例。右中指為創傷后造成近側指間關節創傷性骨關節炎僵直伴畸形疼痛，關節屈伸與示指交叉，影響日常生活。

1.2 材料及方法 采用Swanson人工關節。鉸鏈式人工關節。術中于右中指近側指間關節背側行橫“S”形切口[1]，減少切口與修補肌腱接觸面并能充分暴露尺側軟組織，減少指伸肌腱的粘連并有利于尺側副韌帶重建。使用銳性分離方法顯露伸肌組織，確定中心腱束，分離并部分去除瘢痕組織，將其從中節指骨基底到近節指骨遠端2/3處縱行切開。充分暴露指間關節關節囊，于近節指骨頭剝離關節囊翻轉向中節指骨保留，術中探查見尺側副韌帶缺失，橈側副韌帶攣縮，松解橈側副韌帶致關節被動伸直位。充分顯露近節指骨頭，擺鋸切除指骨頭，切除范圍是關節軟骨面及部分指骨，該范圍應該等于假體關節軸的寬度。應注意保留在掌指關節及近側指間關節上的指伸肌腱的附著點，否則術后伸指有障礙。患者外傷時間較長致較重骨質疏松，在截除近節指骨頭部后，對指骨髓腔進行處理時避免將髓腔擴大過度，影響假體的置入。C型臂X線透視，確定鉆頭在髓腔中[2]，選用2號銼擴髓使關節的假體柄能順利插入。以同樣的方式處理中節指骨髓腔。注意要切除所有的軟骨，以免造成滑膜炎反復發作。植入假體后被動屈伸關節達90°，保證假體關節軸無明顯碰撞。在插入假體前，先將髓腔中的骨碎屑沖洗出來，擦干髓腔，植入假體時使關節屈曲，假體也在屈曲位將兩個柄同時插入指骨髓腔。拔出假體，于右腕部取長約2.5 cm掌長肌備用，于近節指骨及中節指骨尺側分別鉆兩處平行孔，穿線重建止點，植入假體，伸直位縫合備用掌長肌重建尺側副韌帶。注意調整側副韌帶張力，避免過度矯正，調整張力后可被動握拳避免中指與示指及環指交叉。充分止血后修復關節囊及伸直肌腱中央束。于中節指骨中段短縮伸直肌腱調整張力使末節伸直位，一枚克氏針固定。注意修補的肌腱應該足夠堅強以獲得良好側方穩定及對線關系，并盡量減少粘連，克氏針進針時在C型臂直視下操作，避免與植入假體接觸。使用2-0線間斷縫合皮膚，皮下留置引流。術后采用夾板固定，第14天拆除縫合線開始被動訓練關節的屈、伸活動，但注意活動度要適當，不能用力。術后4周主動功能練習。訓練后夾板繼續固定，維持3個月。

2 結果

患者傷口未發生感染，達到Ⅰ期愈合。術后隨訪6個月。近側指間關節主動活動度約為30°，被動可達50°。術后關節活動度有改善，握拳時與右示指無交叉，疼痛消失，手功能獲得明顯的改善，患者非常滿意。

3 討論

3.1 手部人工關節置換適應證的選擇及優點 指間關節置換術對手部指間關節損傷的患者是一種較好的治療方法，其手術操作較簡單，關節活動的改善度較其他方法明顯，對緩解手部關節疼痛，糾正畸形，改善手部功能起了較大的作用[3]。從理論上來講，各種原因造成的手部關節僵直均可行關節置換術，如對各種類風濕性關節炎、骨性關節炎和創傷性關節炎只要不存在明顯的手術禁忌證，便可行人工指間關節置換。但置換手指關節的屈、伸肌腱要完好，如有損傷應先行修復。對指背皮膚條件欠佳者慎用人工關節置換術。指間關節外傷后造成指間關節功能障礙比較常見，不論是腱性組織損傷后粘連，瘢痕攣縮、增生，還是關節軟骨破壞引起的增生退變或骨性融合。均可導致指間關節活動障礙、疼痛、甚至僵硬，失去功能。臨床多采用被動、主動功能鍛煉，肌腱瘢痕松解，同時輔以物理康復治療，但效果甚微，且病人痛苦較大，疼痛甚至影響日常工作和生活。也有行自體肋骨軟骨面移植修復指問關節軟骨，或自體趾間關節移植修復指間關節，但因病人創傷大，患者不易接受[4]。甚至一旦手術失敗給患者造成多處創傷，增加其痛苦。關節假體置換術后的關節改善度比關節成形術或關節游離移植術顯著。同時假體置換也不必切取其他部位的關節移位到損傷關節，關節置換還可解決掌指關節過伸的問題[2]，效果比較理想。

3.2 手術入路的選擇 對于某些特定的病例可以選擇使用其他的手術入路。可以保留中央束，從兩側的中央束-側束間隙進行顯露，此例患者選擇此手術方式。從近端松解關節兩側的側副韌帶，使關節能夠向橈側或尺側脫位。同時應從近端對掌板進行松解。隨后以同樣的方法進行骨床準備、安裝假體以及重建側副韌帶。將伸肌腱的側束縫合在中央束上。采用這種方法因為沒有影響中央束，所以可以在術后3～5 d內開始進行關節運動。應該注意在術后6周內保護側副韌帶，使之不受到側方應力的影響[3]。此患者伴有垂狀指畸形，術后固定4周拔除克氏針后才主動功能練習。

3.3 術后康復鍛煉 手部由于其構造及生物力學復雜，如長期限制活動，勢必會因關節周圍的肉芽組織長入，造成關節填塞，粘連，影響手的功能，因此與其他部位的人工關節置換術相比，手部人工關節置換術要重視早期功能鍛煉的重要性。此例患者近端指間關節強直，反復手術造成關節周圍軟組織增生，肌腱、韌帶及關節囊病變嚴重，指導患者術后2周行關節被動活動，4周行主動功能練習。術后理想的關節活動范圍為小指和環指屈70°，中指屈60°，食指屈45°，此患者中指主動屈曲能達到近70°。考慮功能欠佳和周圍軟組織創傷較大及術后功能練習較晚有關。術后3個月出現垂狀指輕度復發。建議在功能鍛煉的間期用小的夾板保持手指的伸直。根據關節屈曲畸形的程度，夾板在術后最少使用6周，且在術后3個月內在夜間持續使用。對于肌腱、韌帶及關節囊病變嚴重，修復較為復雜，如早期行關節活動，尤其是主動活動將會造成肌腱、韌帶及關節囊愈合延遲或斷裂等情況，此時可于3周后再去除石膏托練習關節活動，在石膏托固定期間，可定期經醫生去除石膏托行關節被動活動 ，以最大限度減輕肌腱、韌帶及關節囊的攣縮和粘連[5]。對于近端指間關節側方移位的患者，在進行假體植入時，需要重建中央腱束和側副韌帶。在術后至少2～3周內使用伸直位的夾板對重建的軟組織進行保護。夾板可以向畸形糾正方向略微彎曲。在保護裝置的保護下，每天進行3～5次主動功能鍛煉。夾板應長期佩戴，鍛煉時可以暫時取下。夜間應堅持佩戴至少3～6個月。相對于其他大的人工關節置換。人工指關節置換術后的臨床護理與康復訓練顯得更為重要，今后還須不斷完善護理方案和循證總結。

[1]韋加寧.韋加寧手外科手術圖譜[M].北京：人民衛生出版社，2003：122-126.

[2]李慶泰，王海華，童德迪，等.手部人工關節置換術的方法及注意事項[J].中華手外科雜志，2007，23(6)：327-329.

[3]趙國強，龐清江，張前法，等.指間關節假體置換治療指間關節畸形(附6例報告)[J].現代實用醫學，2009，21(11)：1192-1193.

[4]劉文杰，隋強，戴慶豐，等，指間關節置換術治療指間關節僵直五例[J].中國骨與關節損傷雜志，2007，22 (1)：82.

[5]李灝.手部人工關節置換術12例臨床分析[J].河北醫學，2004，10(10)：929-930.

Objective To study the clinical effect of adopting Swanson artificial joint replacement to treat traumatic interphalangeal joint stiff deformity pain.Methods Artificial joint replacement surgery was conducted on one case of right middle finger proximal interphalangeal traumatic osteoarthritis with swan-neck fingern deformity together with reconstruction of ulnar collateral ligaments and deformity orthopedics of mallet finger.Results The surgery went smoothly with the primary healing of incision，and half a year follow-up visit showed swan-neck deformity correction，slight mallet finger deformity，no joint pain，fine appearance of replaced proximal prosthetic joint，and favorable movement function with flexion range of 60°～80°.According to the tentative standard of upper limp partial function evaluation by Hand Surgery Branch of Chinese Medical Association，the hand function evaluation was good.Conclusion Artificial joint prosthesis replacement to treat finger proximal interphalangeal traumatic osteoarthritis has the advantages of easy operation，minor trauma，and quick recovery. But the postoperative function should meet the requests of sufferers.

Interphalangeal joint；Traumatic osteoarthritis；Swan-neck finger deformity；Joint replacement

2014-04-21)

1005-619X(2014)08-0742-02

10.13517/j.cnki.ccm.2014.08.049