126例氣管支氣管結核患者臨床分析

李無名 黃大勇 李勇 劉愛梅

氣管支氣管結核是指發生在氣管、支氣管的黏膜、黏膜下層、平滑肌、軟骨及外膜的結核病[1]，目前其誤診、漏診率仍很高。為提高對本病的認識，筆者收集2007年1月至2012年12月在本院住院確診的126例氣管支氣管結核患者資料進行分析，探討其臨床特點。

對象和方法

一、研究對象

2007年1月至2012年12月在本院住院的15 842例肺結核患者中行纖維支氣管鏡(簡稱“纖支鏡”)檢查3278例，鏡下診斷氣管支氣管結核966例，經病理或病原學檢查證實者126例。

二、氣管支氣管結核診斷及分型標準

按照中華醫學會結核病學分會制定的《氣管支氣管結核診斷和治療指南(試行)》[1]所確定的標準，確診氣管支氣管結核是指支氣管鏡下直視的氣管、支氣管典型病變，并至少有下列表現之一：(1)經支氣管鏡行組織活檢提示為結核性病理改變；(2)痰或支氣管刷片涂片找到抗酸桿菌；(3)痰、支氣管沖洗液培養出結核分枝桿菌。共分為6型：Ⅰ型(炎癥浸潤型)、Ⅱ型(潰瘍壞死型)、Ⅲ型(肉芽增殖型)、Ⅳ型(瘢痕狹窄型)、Ⅴ型(管壁軟化型)、Ⅵ型(淋巴結瘺型)。

結 果

一、一般資料

126例患者中，男36例，女90例，男∶女=1∶2.5，年齡18～70歲，平均(32±10)歲，<30歲53例，30～歲64例，≥60歲9例。病程20 d至27個月，合并肺結核103例，合并肺外結核7例，單純氣管支氣管結核16例；初治患者70例，復治56例。

二、臨床表現

癥狀：咳嗽、咯痰82例，其中刺激性干咳33例，咯痰49例。發熱68例，咯血25例，氣促或喘息16例，胸痛或胸悶11例，盜汗、乏力7例，無明顯癥狀12例。體征：呼吸音明顯減弱或消失13例，局限性哮鳴音6例，頸部淋巴結腫大16例。

三、影像學檢查

X線胸部攝影(胸片)：斑片狀浸潤、實變或空洞影62例，肺不張或腫塊影18例，胸膜炎24例，未見異常22例。CT平掃：肺內有病變(包括浸潤、空洞、腫塊、肺不張等)86例，支氣管狹窄或阻塞13例，胸膜增厚或胸腔積液27例，肺門、縱隔淋巴結腫大25例，未見異常9例。75例進行三維重建、仿真內鏡處理，顯示正常11例，支氣管阻塞12例，狹窄52例，其中29例表現為長段(>2 cm)或多處支氣管狹窄，并伴有肺結核；<2 cm及單處狹窄23例；支氣管壁均勻增厚16例，不規則增厚、結節樣隆起36例。

四、纖支鏡檢查

病變類型：單純炎癥浸潤型(Ⅰ型)24例(19.0%)，潰瘍壞死型(Ⅱ型)35例(27.8%)，肉芽增殖型(Ⅲ型)32例(25.4%)，瘢痕狹窄型(Ⅳ型)9例(7.1%)，2種及以上類型并存26例(20.6%)，其中Ⅰ型、Ⅱ型并存8例(6.3%)，Ⅱ型、Ⅲ型并存15例(11.9%)，Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型并存3例(2.4%)。累及氣管3例，右主支氣管9例，右上葉支氣管43例，右中、下葉支氣管26例，左主支氣管14例，左上葉支氣管45例，左下葉支氣管27例，2個以上部位52例，左右肺均累及30例。支氣管無狹窄35例，狹窄80例，阻塞11例。

五、細菌及組織學檢查

痰涂片抗酸桿菌陽性45例，纖支鏡刷檢陽性68例，痰結核分枝桿菌培養陽性25例，支氣管沖洗液培養陽性49例，經纖支鏡活檢提示結核性病理改變34例。通過痰涂片找到抗酸桿菌確診24例，通過纖支鏡活檢提示結核性病理改變確診7例，通過痰涂片找到抗酸桿菌聯合纖支鏡刷檢陽性確診21例，纖支鏡刷檢陽性聯合痰結核分枝桿菌培養陽性確診25例，纖支鏡刷檢陽性聯合支氣管沖洗液培養陽性確診22例，支氣管沖洗液培養陽性聯合經纖支鏡活檢提示結核性病理改變確診27例。

六、誤漏診情況

在纖支鏡檢查前誤診12例，其中誤診為支氣管炎2例，支氣管哮喘6例，肺癌4例，誤診率9.5%；漏診82例，漏診率65.1%；總誤診、漏診率74.6%。誤診、漏診時間1個月至1年不等。

七、治療

抗結核治療方案：初治患者：3HRZE/9HR，復治患者：3HRZES/9HRE，對乙胺丁醇過敏或耐藥者改用左氧氟沙星，3例復治患者拒絕使用鏈霉素而改用阿米卡星。70例患者經纖支鏡介入治療，主要給予支氣管沖洗+氣道內滴注(65例患者使用異煙肼，5例靜脈滴注阿米卡星或左氧氟沙星的復治患者初期)曾給予同樣藥物進行氣道內滴注，強化期Ⅱ型、Ⅲ型患者酌情給予冷凍治療。

八、轉歸

療程結束時病灶吸收、結核分枝桿菌轉陰(涂片、培養)104例。14例(Ⅲ型9例，Ⅳ型5例，均為原有支氣管狹窄或阻塞且在強化期未介入治療者)治療10個月后復查，仍顯示反復菌陽；病灶局限，或形成毀損肺，或出現支氣管擴張而反復感染，行手術治療。8例反復出現支氣管狹窄，療程結束后3～6個月支氣管沖洗液再次培養陽性，重新進行抗結核治療；其中3例曾數次到外院行支氣管球囊擴張治療仍出現反復狹窄。治療后支氣管無狹窄60例，狹窄59例(3例為新出現)，阻塞7例(1例為新出現)；新出現狹窄或阻塞的4例患者為Ⅲ型且未行介入治療的患者。

討 論

一、氣管支氣管結核的臨床特點

活動性肺結核患者10%～40%合并氣管支氣管結核[1],本組確診患者只占同期肺結核患者的0.8%(126/15 842)，疑診患者也只占6.1%(966/15 842)；檢出率低考慮是由于行纖支鏡檢查的患者比例較低(20.7%，3278/15 842)所致。本研究顯示單純支氣管結核較少見，僅占12.7%(16/126)。一些報道顯示氣管支氣管結核好發于中青年女性[2-9]，黨強等[2]認為與女性支氣管內徑小、構造纖細、分泌物在管內易潴留有關。本組患者臨床癥狀多樣，有刺激性咳嗽、咯痰、發熱、咯血、呼吸困難等，也可無任何癥狀，與金發光等[5]報道一致，提示氣管支氣管結核臨床表現無特異性。胸片顯示多有肺結核、肺不張、局限性肺氣腫等征象，也可正常[本組患者有17.5%(22/126)胸片正常]，說明胸片很難發現氣管支氣管結核的直接征象，容易漏診。高分辨率CT檢查(尤其是多維重建技術)可顯示氣管支氣管病變部位、范圍、是否有氣道狹窄及狹窄程度等信息，因而可明顯提高氣管支氣管結核檢出率。本組資料顯示，伴有肺結核的長段、多處支氣管狹窄，以及管壁不規則增厚或結節樣隆起是較有特征性的CT表現，與朱曉華等[6]的研究一致。

二、氣管支氣管結核誤診、漏診情況

由于氣管支氣管結核臨床癥狀及胸片、CT平掃檢查多無特異性表現，容易誤診；本組誤診率達到9.5%(12/126)，誤診為支氣管哮喘最常見，與陳大平等[3]的報道一致。因氣管支氣管結核大多繼發于活動性肺結核，容易漏診，本組漏診率高達65.1%(82/126)。文獻亦報道誤漏診率高達53.3%～81.5%[3-4]。為明確診斷，支氣管鏡檢查是必不可少的手段。考慮到少數患者無癥狀或胸片正常，筆者認為除《氣管支氣管結核診斷和治療指南(試行)》[1]所提出的6點支氣管鏡檢查適應證外，出現下列情況亦應進行支氣管鏡檢查：(1)不明原因的發熱、尤其是伴有結核菌素試驗(PPD試驗)陽性者；(2)CT檢查提示縱隔淋巴結腫大者。

三、氣管支氣管結核的治療

氣管支氣管結核如不能及時診斷及治療則容易形成支氣管狹窄，其后果是長期排菌、出現耐藥，或反復感染、毀損肺，導致嚴重肺功能損害，對支氣管狹窄的處理是一個臨床難題，而管腔狹窄與開始治療時的病變狀況密切相關，早期診斷、及時治療，對防止支氣管狹窄極其重要。氣管支氣管結核的治療首先是治愈結核病，其次是治療并發癥。抗結核藥物全身化學治療可有效殺滅結核分枝桿菌，預防和減少氣道狹窄、閉塞、軟化等并發癥的發生，在藥物治療基礎上配合支氣管鏡下的氣道腔內介入治療可提高治療效果[1]，應根據氣管支氣管結核的類型選用適當的方法。崔嘉等[8]研究認為，內科化療方法聯合經支氣管鏡介入治療潰瘍壞死型及肉芽增殖型支氣管結核優于單純內科抗結核治療，而冷凍聯合球囊擴張術緩解支氣管狹窄優于單純冷凍治療。陳振華等[9]研究亦認為，經纖支鏡介入注藥加口服抗結核藥物治療效果優于單純口服藥物。本研究顯示在抗結核藥物治療基礎上早期介入治療有助于防止狹窄出現或加重。本組5例復治患者因乙胺丁醇過敏或耐藥，以及拒絕鏈霉素肌內注射等原因使用了“阿米卡星、左氧氟沙星”等二線藥物。應注意的是經支氣管鏡氣道內局部所給藥物的選擇應與全身抗結核藥物化學治療方案所用藥物一致；如果首選“阿米卡星、左氧氟沙星”等藥物在患者氣道內局部應用、或氣道內用藥與全身用藥不一致，均違反了抗結核藥物化學治療原則[10]。

[1] 中華醫學會結核病學分會，《中華結核和呼吸雜志》編輯委員會．氣管支氣管結核診斷和治療指南(試行)．中華結核和呼吸雜志，2012，35(8)：581-587．

[2] 黨強，仝建.纖維支氣管鏡檢查對支氣管結核的診斷價值探討.中國實用醫藥，2010，5(22)：20-21.

[3] 陳大平，雷素英，石樹芬.130例支氣管結核誤診分析.中國防癆雜志，2011，33(9)：623-624.

[4] 韓雪梅，邱晨，孔焱.66例氣管-支氣管結核誤診和漏診分析.中國醫師雜志，2006，8(8)：1084-1085.

[5] 金發光，錢桂生，劉同剛，等.216例氣管、支氣管結核的臨床特點及支氣管鏡下表現的分析.中國呼吸與危重監護雜志，2006，5(1)：48-49．

[6] 朱曉華，邵江，尤正千，等.多層螺旋CT診斷支氣管結核的價值.中華放射學雜志，2004，38(1)：26-29.

[7] 劉祥銀，張玉庫，張云玲，等.支氣管結核45例臨床分析.青島大學醫學院學報，2011，47(2)：171-172.

[8] 崔嘉，徐建華，劉福升，等.經支氣管鏡介入治療氣管支氣管結核的近期臨床效果初步分析.中國防癆雜志，2013，35(12)：1020-1024.

[9] 陳振華，席釗，王玉梅，等.支氣管結核初治涂陽患者介入加口服藥物與單純口服藥物治療的對比研究.中國防癆雜志，2013，35(3)：201-203.

[10] 丁衛民，傅瑜.關于“氣管支氣管結核診斷和治療指南(試行)”的幾點補充說明. 中華結核和呼吸雜志，2013，36(2)：159-160．