11例肺結核合并結核性肛瘺患者的臨床分析

王志剛 魯衛健

肛周結核是結核分枝桿菌在肛門周圍組織形成的特異性感染，其發病相對較少，占腸結核的4%[1]，并均有潰瘍發生且易形成肛瘺，大多繼發于肺結核，原發性肛周結核較少見[2]。因部分肺結核合并結核性肛瘺的患者呼吸道癥狀表現不明顯，結核中毒癥狀較輕，而肛周膿腫癥狀相對突出，由于臨床表現缺乏特異性，因而容易引起臨床醫生的忽視，常易被誤診為非特異性感染性肛瘺而進行治療，其療效差，易復發。現將盤錦市傳染病醫院2009年1月至2013年9月間收治的，且均已在外院按普通肛瘺處理過的11例肺結核合并結核性肛瘺患者的臨床資料分析如下，為臨床提供相應的參考資料，以避免誤診。

資料和方法

1.患者基本情況：我院2009年1月至2013年9月間共收治肺結核合并結核性肛瘺患者11例，其中男9例，女2例；年齡21～47歲，平均年齡(34±8.76)歲。結核性肛瘺延誤診斷時間在1個月至2年，平均(9.27±8.16)個月。

2．診斷依據：繼發性肛瘺和肺結核的診斷標準參考文獻[3]。

結 果

1.臨床癥狀：所有患者均有肛周疼痛癥狀，均因肛周膿腫切開引流術后或者膿腫自行破潰后形成肛瘺。有咳嗽、咯痰、咯血、胸痛癥狀者4例，有發熱、盜汗、消瘦、乏力等全身結核中毒癥狀者5例。其中合并肺結核空洞者9例；合并胸腔積液者2例，均為少量胸腔積液；合并糖尿病者3例；11例患者均未發現合并有腸結核，或直腸結核及結核性腹膜炎。初治肺結核患者9例，復治肺結核患者2例。

2.細菌學及病理檢查：痰涂片抗酸染色陽性者6例，痰結核分枝桿菌培養陽性者8例。肛周分泌物涂片抗酸染色陽性者4例，肛周分泌物結核分枝桿菌培養陽性者5例。取肛周組織做病理學檢查證實為肛周結核者4例，2例患者取肛周組織或分泌物做涂片、培養、病理學檢查均為陽性；2例患者取肛周組織或分泌物做涂片、培養檢查為陽性，未做病理檢查。1例患者取肛周組織或分泌物做涂片檢查為陰性，培養為陽性，病理學診斷為慢性炎癥，未明確診斷為肛周結核。2例患者取肛周組織或分泌物做病理學檢查為陽性，涂片和培養均為陰性。3例患者取肛周組織或分泌物做涂片、培養、病理學檢查均為陰性，其中1例為痰菌陽性，其他2例影像學檢查表現為典型的肺結核征象；經治療后隨病情好轉，肛周疾患痊愈。1例肺結核患者經過抗結核化療好轉出院時自述，住院后經久不愈的肛瘺未經手術治療已基本愈合。

3.誤診狀況： 7例患者因肛瘺久治不愈，常規進行胸部X線攝影檢查而發現肺結核；3例患者因肺結核癥狀就診，詢問病史和查體時發現有肛瘺病史和體征。就“肛瘺”的診斷，11例患者全部誤診。我院為傳染病專科醫院，沒有肛腸科，均在外院肛腸科被誤診。11例患者均因肺結核就診我院，在診斷肺結核之前，11例患者均或長或短的有肛周膿腫和肛瘺病史。在院外有肛瘺的治療史。

4.治療和轉歸情況：入院后均按文獻[3]正規治療，初治患者的治療方案為2HRZE/10HRE；復治患者的治療方案(參照既往用藥情況和藥物敏感性試驗結果制定)為3HRZEAm/15HRE。每日肛周局部換藥，抗結核藥物(利福平膠囊或粉針、鏈霉素粉針)，有較深竇道者將利福平Ⅱ膠囊塑型后(大小形狀合適、患者感覺無明顯不適)嵌入竇道中。竇道較淺者，用無菌止血鉗盡可能暴漏竇道外口，將藥物粉末撒在竇道內和周圍創面上，無菌敷料覆蓋。操作前囑患者排大便，之后清洗會陰部，操作后并囑患者反復行提肛動作，防止藥物脫落，并有助藥物延長在局部病灶保留的時間以充分溶化吸收。抗結核治療1個月后6例肛瘺患者仍有流膿和肛周腫脹疼痛,再次行肛瘺手術，所有肛瘺患者在19 d至3個月內痊愈，平均痊愈時間(61.73±28.40)d，所有患者出院后進行短期隨訪6個月，尚未發現肛瘺復發者，未做長期隨訪及停藥后隨訪。

討 論

1.結核性肛瘺形成的原因：目前，我國肺外結核的發病率有所增加，導致結核性肛瘺的發病率也有上升[4]。肛周膿腫多由肛腺感染經外括約肌皮下部向外擴散形成。主要癥狀為肛周持續性跳動性疼痛，全身感染癥狀往往不明顯[5]。其特點是自行破潰，或在手術切開引流后常形成肛瘺。肛周膿腫多因革蘭陰性桿菌等非特異性細菌感染引起，但部分肛周膿腫是由結核分枝桿菌或者是普通菌+結核分枝桿菌感染而引起的。分析其病因可能因肺結核患者機體免疫功能下降，肛門局部的生物屏障功能亦隨之減弱。活動性肺結核患者多由于吞咽含有結核分枝桿菌的痰液后，隨食物殘渣到達肛竇部，并停滯存留而引起肛腺感染所致。也不排除經血行播散或腸結核、腹膜結核等疾病的直接蔓延所致，王勃等[2]曾報道8例腸結核合并結核性肛瘺的患者。本組11例患者中均未發現合并有腸結核。

2.結核性肛瘺的臨床特點：通過對我院收治的11例肺結核合并結核性肛瘺患者臨床資料的分析，發現本病具有以下特點。(1)本組患者中青年男性多見，且多因肛周膿腫、疼痛或者大便帶血為主訴就診。(2)胸部X線攝影檢查后發現肺結核，呼吸系統及結核中毒癥狀往往表現不明顯。(3)實驗室檢查痰及膿性分泌物抗酸染色陽性率較高。肛周結核的確診當以病理檢查或者分泌物涂片和培養結果為金標準，PCR結核分枝桿菌DNA檢測較為可靠[2]。(4)誤診時間多較長。11例患者均在就診我院前，在院外有較長時間按照非特異性感染性肛瘺進行治療，且都應用過大量的抗生素，并反復切開引流形成肛瘺，被延誤醫治數月甚至數年之久。由于肛瘺不愈合，反復形成膿腫破潰而進一步檢查才發現為結核病。這一結果提示我們，如肛周膿腫或肛瘺按常規切開及換藥治療，仍有新瘺道形成或原瘺道加深，傷口不愈合或復發，應想到結核性肛瘺的可能。(5)與其他非特異性感染性肛瘺的臨床癥狀相比，結核性肛周膿腫多質地較軟，且觸痛不明顯，有波動感；在形成肛瘺后，常有外瘺口凹陷，呈缸口狀，無硬結，不規則，不新鮮，觸之易出血，同時，周圍皮膚常呈暗紫色，肉芽組織呈灰白色，可見干酪樣壞死物，且膿液具有多而稀薄、色淡黃呈米泔樣或洗肉水色等特點[6]。

3.怎樣才能避免誤診：結核性肛瘺比較少見，臨床上容易疏忽，防止誤診要做到以下幾點。(1)應詳細詢問患者病史，注意查體。(2)即使無其他臨床癥狀，也應進行胸、腹部X線攝影檢查，必要時行CT檢查，首先要排除其他臟器結核性病灶的存在。(3)對久治不愈的患者應考慮行結核菌素皮膚試驗，或做膿液、分泌物的抗酸染色、結核分枝桿菌培養等檢測，必要時取創面組織做病理學檢查。(4)對不明原因的肛周膿腫在沒有排除結核性感染時，不可盲目切開引流；而要進行全面檢查，結合臨床表現及病史綜合分析，以便盡早做出正確診斷。對一時不能明確診斷的患者，在治療過程中要注意觀察各種臨床征象，認真尋找確診的證據，以便盡早明確診斷[7]。

4.結核性肛瘺的治療：結核性肛瘺多為繼發感染所致，僅局部手術換藥治療是不夠的，應該提倡以全身、全程抗結核為主的綜合治療。診斷明確后，全身抗結核化療1個月，有手術指征的患者進行手術治療，術后局部應用抗結核藥物換藥，促進創口愈合。手術后繼續進行全身抗結核化療，初治患者采用2HRZE/10HRE化療方案，復治患者采用3HRZEAm/15HRE化療方案；有條件的醫療機構應根據藥物敏感性試驗的結果選擇用藥方案。

[1] 彭衛生,王英年,肖成志.新編結核病學.2版.北京：中國醫藥科技出版社,2003:285.

[2] 王勃,毛曉輝,遲旭.肺結核合并結核性肛周膿腫38例臨床分析.臨床肺科雜志,2012,17(8):1512.

[3] 中華醫學會.臨床診療指南 結核病分冊.北京：人民衛生出版社,2005:6.

[4] 盛傳亮,任毅.肛門直腸病.天津：天津科學技術出版社,1994:201.

[5] 李伯虎,李寧漢.實用痔瘺學.北京:科技技術文獻出版社,2000:237-238.

[6] 許紹發,端木宏謹.肺外結核的診斷和治療.中華結核和呼吸雜志,1997,20(3):131-132.

[7] 劉振華,陳曉紅.誤診學.濟南:山東科學技術出版社,1993:105.