韋格納肉芽腫引起偏癱的康復治療一例

李遠征 代新年 梁濤 劉杰 胡西

(濟南軍區青島第二療養院，266071)

韋格納肉芽腫引起偏癱的康復治療一例

李遠征 代新年 梁濤 劉杰 胡西

(濟南軍區青島第二療養院，266071)

韋格納肉芽腫；偏癱；病例報告

1 病例資料

患者，男，44歲，10年前無明顯誘因出現咳嗽、咳痰，痰中帶血絲，伴有鼻塞、流涕，至山東省胸科醫院就診，考慮“肺結核”，給予激素、抗結核治療，癥狀減輕。8年前再次出現咳嗽、咳痰，至解放軍第88醫院就診，胸部CT示“右肺占位”，行“右肺中葉切除術”，病理提示右肺結核性肉芽腫。3年前，再次出現上述癥狀，并突發右側肢體活動不靈，至北京協和醫院免疫科就診，行顱腦MRI示“左殼核、側腦室體旁亞急性腦梗死，雙側基底節腦梗死，左側大腦腳小片異常信號，考慮Wallerian變形可能”。診斷“韋格納肉芽腫”，給予“甲強龍、環磷酰胺”等藥物治療，好轉出院，2年后停藥。2013年5月因監測肝功異常、右側肢體無力加重，至山東省立醫院免疫科就診，給予“潑尼松、沙利度胺、保肝、降糖”治療，好轉出院，但右側肢體仍活動障礙，為進一步康復治療今入我院康復中心進行康復治療。入院檢查：T 36.2 ℃，P 82次/min，R 20次/min，BP 150/90 mmHg(1 mmHg＝0.133 kP)，神清，語言流利，心率82次/min，律齊，心音有力，心臟各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛。肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。雙腎區無叩擊痛。肛門、外生殖器拒查。脊柱無畸形，雙下肢無浮腫。神經系統檢查：鼻唇溝無變淺，口角無歪斜。左側肢體肌力、肌張力正常。右上肢肌力4級，肌張力高。右下肢肌力4級，肌張力正常。右側肢體麻木，痛覺減退。右側肱二、三頭肌腱反射(＋＋＋)，右側膝、跟腱反射(＋＋＋)。右側Babinski征(＋)。顱腦MRI示：左殼核、側腦室體旁亞急性腦梗死，雙側基底節腦梗死，左側大腦腳小片異常信號，考慮Wallerian變形可能。診斷：①韋格納肉芽腫。②右肺中葉切除術后。③脂肪肝。

2 康復治療

2.1 床上良肢位擺放

2.1.1 患側臥位 頭頸部枕于舒適位，軀干后背部放置枕頭支撐；患側上肢前伸與軀干成直角或大于直角，肘關節伸直，腕關節背伸，手指伸開放于床面上；偏癱側下肢在后，呈髖關節伸展、膝關節屈曲5°～10°、踝關節盡量背屈位，健側下肢屈曲置于身前枕頭上。康復治療師可將一只手伸到偏癱側肩胛骨內緣使肩胛骨處于向前位，防止肩胛骨回縮及受壓。

2.1.2 健側臥位 頭頸部枕于舒適位，避免頭屈向患側；偏癱側上肢用枕頭支撐，上臂與軀干成直角或大于直角，肩胛骨前伸，肘關節伸直，腕關節背伸，手指伸展開；偏癱側下肢屈髖、屈膝呈向前邁步狀態，其關節以下用枕頭支撐，踝關節背屈；健側下肢伸髖、輕微屈膝5°～10°。

2.1.3 仰臥位 頭枕于合適位(無過伸、過屈及側屈)，枕頭不要過高；偏癱側上肢可放于體側軟枕上，有利于肩胛骨上抬、前伸；肘關節伸直，腕關節背伸，手指伸開。偏癱側髖部及大腿外下方放置一枕頭，促使偏癱側骨盆向前旋轉，防止髖關節外旋；偏癱側踝關節盡量背伸，使足與小腿成直角，防止足下垂。如果患者所蓋棉被較重，最好在床尾用支架將棉被撐起，避免棉被壓迫造成足下垂。

2.2 床上活動 偏癱肢體被動活動，利用Maitland關節松動技術松動患側各部位關節，由近段關節至遠端關節，2次/d，10 min/次，同時進行Rood技術拍打刺激肌肉。

2.3 床上訓練 翻身訓練，上下左右移動身軀，橋式運動練習。

2.4 坐起及坐位平衡訓練 患者坐于床邊，兩腳分開和肩同寬，屈膝，膝蓋的垂直落點在腳尖之前，患者身體前傾，Bobath握手，治療師給予口令，患者迅速站起。坐位平衡練習，從靜止狀態到自動平衡狀態，再到他動平衡狀態。

2.5 站立平衡訓練 患者在平衡杠內，進行輔助站立，練習患側的負重。單腿踏板練習，學會重心轉移，雙腿交替踏步訓練，同時選用法國BioRescue&BioVal型全身智能平衡治療。

2.6 步行訓練 首先進行平衡桿內患側肢體的前后擺動、踏步、屈膝、屈髖、伸膝，患側負重時注意糾正膝關節的過伸，其次進行雙腳邁步訓練，糾正足下垂畫圈模式，注意糾正步寬、步長、跨步長、足偏角等參數，最后可進行醫用跑臺步行訓練，上下樓梯訓練，遵循健側先上，患側先下原則。

2.7 上肢及手功能訓練 患者大關節功能尚可，主要訓練手的功能和上肢的協調分離運動，練習肩關節的屈伸、內收、外展，肩胛骨的上提訓練，肘關節的屈伸磨砂板練習，內外旋練習，手的靈活性選用排球、投環、木釘板、擰螺絲等訓練，同時開展ADL訓練。

2.8 主要肌群肌力訓練 患者需要行走，下肢肌肉肌力必須加強練習，主要練習屈髖、伸髖、屈膝、伸膝肌，選用沙袋增加負荷，借助Motomed主被動訓練儀、股四頭肌等訓練儀器。

3 討論

韋格納肉芽腫病(wegenerp's granulomatosis，WG)是一種累及多系統的疾病，病因目前不清楚，多數認為與免疫反應異常有關。本例以神經系統表現為主，主要侵犯了腦神經進而引起腦梗死，臨床上出現了主要以偏側肢體功能障礙為主的癥狀，康復治療主要是維持關節活動度、增加肌力、改善肌張力、增加平衡協調性、改善患者的步行功能，預防關節攣縮、預防肌肉萎縮，最終讓患者能夠完成日常生活，早日重返工作崗位。本例患者在經過我康復中心的專科康復治療，效果顯著，但是由于此類病例并不多見，針對性的康復技術還不是很成熟，再加上我康復中心還缺乏一些先進的儀器，這些都給患者的康復治療最終效果帶來了影響，在以后的工作中我們會總結經驗，再接再厲。

1005-619X(2014)04-0372-02

10.13517/j.cnki.ccm.2014.04.055

2013-11-04)

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