中心靜脈導管相關性感染的危險因素分析及護理對策

張 潔 盧小麗

近年來中心靜脈導管技術由于其操作簡便、安全，已廣泛運用于靜脈注射、中心靜脈壓的監測、靜脈營養支持等方面。然而作為一種創傷性的診療手段，隨之而來的由置管引起的中心靜脈導管相關性血流感染(central venous catheter-related bloodstream infection, CVC-RBI)問題也越來越突出。CVC-RBI導致醫院感染患者住院時間延長，治療費用和因感染導致的病死率增加。因此，控制和降低CVC-RBI顯得相當重要。關于CVC-RBI發生的原因，近年來國內外學者進行了大量研究，現綜述如下，旨在為預防CVC-RBI提供依據并提出相關的護理措施。

一、 造成CVC-RBI發生的危險因素

1. 導管因素

(1)置管留置部位: 插管部位是影響CVC-RBI 發生的因素之一。在目前常用的三種中心靜脈置管途徑中，股靜脈置管感染率較頸內靜脈、鎖骨下靜脈置管感染率高，最易發生CVC-RBI；而頸內靜脈插管與鎖骨下靜脈插管感染的發生率是否存在顯著差異尚有爭議。有研究結果顯示頸內靜脈置管與鎖骨下靜脈置管的感染發生率無顯著性差異(P>0.05)[1-2],但謝先會[3]等的研究結果顯示頸內靜脈插管是鎖骨下靜脈感染率的2.7倍；而萬虹等[2]的研究共納入細菌學檢查陽性的患者70 例，在對其進行回顧性調查分析時發現，頸內靜脈CVC-RBI發生為30例(42.9%)、鎖骨下靜脈CVC-RBI發生16例(22.9%)。經χ2檢驗,鎖骨下靜脈CVC-RBI的發生率明顯低于頸內靜脈(P<0.05)。

目前比較一致的觀點是股靜脈置管感染發生率最高，其主要原因有：①股靜脈插管部位由于會陰分泌物、尿液、糞便及腹股溝皮膚皺褶處污垢等原因污染機會多, 且腹股溝皮膚潮濕、凹凸不平, 穿刺點密閉性差,細菌容易生長；②由于下肢靜脈血流相對緩慢，患者長期臥床易形成靜脈血栓，CVC易于引起導管相關性感染。③中心靜脈置管患者多行氣管切開吸痰護理及機械通氣，頸部被毛發覆蓋，細菌密度較高，氣管切開處的分泌物容易污染穿刺部位。而鎖骨下靜脈置管部位無上述誘發感染的因素，因此引起感染的可能性相對小。

(2) 導管留置時間: 導管留置時間是影響CVC-RBI發生的另一主要危險因素。當CVC 插入血管后，CVC 表面可形成一層疏松的纖維蛋白鞘，皮膚穿刺部位的細菌可沿導管表面繁殖、遷移，并黏附定植在導管上，而且不易受到宿主吞噬細胞和抗生素的作用。隨著CVC 留置時間的延長，細菌生長繁殖增多并不斷釋放進入血液，引起CVC-RBI[4-5]；且留置導管1～2周時發生率最高[2, 6]。

(3)置管材料: 張京利等[7]對近10年來國內外相關文獻回顧并與醫院監測結果及結合臨床進行綜合分析，發現普通導管在留置≤10 d時感染率為8.3%；11～20 d為27.8%；≥21 d為66.7%。而抗感染導管的抗感染作用的維持一般為14 d。新一代抗感染中心靜脈導管在管身中加入有抗菌作用的兩種物質：磺胺嘧啶銀和洗必泰(AgSD-CHA)，藥物與導管材質以分子形式結合，并在導管留置過程中緩慢釋放，具有保護導管及周圍組織的效果，能預防長期插管所產生的細菌感染。國外文獻報道使用抗感染導管的導管日感染率僅為0.42 例次/1000個導管日，例數感染率為2.0%;而普通導管的導管相關血流感染(catheter related blood stream infection, CRBSI)導管日感染率為3.9～30.0 例次/1000個導管日,例數感染率為14.0%[8]。抗感染導管因為具有降低導管相關性感染的發生、不產生耐藥菌等特點，已經被發達國家的醫務人員廣泛采用，成為控制院內感染的有效途徑。

(4)導管腔數： 國內外文獻報道CVC-RBI與置管導管腔數明顯相關, 與單腔導管相比，雙腔和三腔導管更易引起導管相關性感染，雙腔導管和多腔導管感染率較單腔導管感染率明顯升高，而且多腔導管中每個管腔都是CVC-RBI 的潛在感染來源[2, 9-10]。究其原因為多腔導管的使用頻率更高,存在著一管多用(注射藥物、有創監測、胃腸外營養等),接頭多次頻繁開啟,使污染機會明顯增加,從而易發生感染。

2. 個人因素： 患者存在嚴重的基礎疾病、免疫功能低下、低蛋白血癥、部分患者衛生習慣差，特別夏季易出汗可能為CVC-RBI的易感因素。當患者機體免疫功能低下時，CVC-RBI發生率大大增加。但年齡、性別、基礎疾病是否是CVC-RBI 發生的易感因素尚存在著爭議。有研究對發生CVC-RBI患者的一般情況、基礎疾病等進行統計分析，按性別和年齡段構成比，經χ2檢驗，P>0.05，說明CVC-RBI的發生率與性別和年齡無相關性；但也有資料報道年齡、性別、基礎疾病是CVC-RBI發生的易感因素[4,11]。

3. 藥物因素： 藥物因素對CVC-RBI的影響主要分為兩個方面，抗生素未合理使用和腸外營養。應用廣譜抗生素及頭孢菌素類藥物可強力抑制多種敏感細菌，導致菌群失調和二重感染。Beghetto等[12]報道胃腸外營養對于ICU 患者可能是引起CVC-RBI的一個獨立危險因素。由于靜脈營養液可作為良好的細菌培養基，而且長期全胃腸外營養支持治療易引起患者胃腸道菌群失調，腸道黏膜屏障功能受到損傷，導致腸道細菌易位，細菌入血后即可順血流到導管表面纖維素膜上定植，使CVC-RBI的發生率增高。

4. 操作因素： 醫務人員在插管時的置管次數，導管留置期間的護理水平等也是導管感染的危險因素。有研究顯示,放置鎖骨下靜脈導管<50根的醫師，其置管導管膿毒癥發生的風險比熟練醫師高2倍以上[13]。此外，醫護人員在進行導管相關操作時，未注意穿刺點周圍皮膚及醫務人員手部的消毒；長期留置的導管肝素帽穿刺頻率高，操作人員僅重視了肝素帽的消毒,而忽視了銜接口的消毒,肝素液在配制過程中被污染或配制后放置時間過長等，都會增加感染機會。

二、 CVC-RBI的預防與干預

1. 置管部位的選擇： 目前常用的三種中心靜脈置管途徑中，股靜脈置管感染發生率最高；故若無禁忌，優先選擇頸內靜脈和鎖骨下靜脈。但具體問題仍需具體分析，總體原則為：穿刺部位應遠離感染源。如氣管切開患者不宜行頸內靜脈插管,避免切開部位分泌物及痰液污染。股靜脈插管應同時留置導尿管,以保持插管處及周圍皮膚清潔。

2. 嚴格CVC置管的無菌操作與護理： 嚴格無菌操作是避免感染的關鍵。因此在整個穿刺及治療過程中必須嚴格遵守無菌操作原則。應從以下三個方面加強護理工作：① 強化置管培訓：穿刺操作前徹底洗手，戴口罩、帽子；熟練掌握置管技術,爭取一次成功；避免反復、多次操作；嚴格皮膚消毒，消毒范圍大于穿刺部位敷貼的大小；在治療過程中定時消毒穿刺傷口,中心靜脈插管部位更換敷貼間隔時間與感染有密切關系，建議72 h更換一次敷貼，出汗多或滲血多的傷口更應勤換敷料,以保持傷口干燥；②加強導管護理方法的教育：通過加強護理人員的導管相關知識教育,提高對CVC-RI 危險因素的認識,規范插管技術,提高操作熟練程度及加強留置導管護理等可顯著降低危重患者CVC-RI 的發生率[14]。此外，還應對患者進行詳細的導管護理教育,讓患者及家屬了解并掌握靜脈置管患者日常生活注意事項,換藥的頻率、技術、感染的特殊體征,有異常情況如何與醫師、護士聯系。程樂梅[15]報道由接受過導管相關知識與護理培訓的護士進行導管護理,CVC-RI發生率從28.8%降至3.3%；③皮膚消毒液的選擇：傳統的皮膚消毒多采用2%碘酒和75%乙醇。近年來, 碘伏為一種廣譜高效無毒的新型消毒劑,性能穩定,使用方便,能緩慢持久釋放有效碘,達到持續長時間的殺菌作用,臨床上常用0.5%碘伏溶液作為導管周圍皮膚消毒的首選消毒劑[16]。

3. 嚴格限制導管因素

(1)導管材料的選擇： 張京利等[7]通過綜合分析認為CVC-RI的預防應選擇硅膠類導管，硅膠類導管光滑度高,抵抗病原菌附著的能力強,組織相容性好,對血管刺激小,不易形成血栓。當置管時間預計>5 d時選擇抗感染導管，可選擇第二代氯己定/磺胺嘧啶銀抗感染導管。此種導管內表面有氯己定涂層，外表面涂層除含氯己定外，同時含有磺胺嘧啶銀，釋放藥物時間延長，也可選擇多西環素/利福平抗感染導管。抗感染導管的抗感染作用的維持時間一般為14 d，只要無感染征象,無需定期更換導管。

(2)導管腔數的選擇： 大量研究證明，與單腔導管相比，雙腔和三腔導管更易引起導管相關性感染，管腔增多，操作過程復雜，感染機會隨之增加。一旦導管內或導管周圍發生血栓，則病菌易在該處積聚繁殖，并向周圍擴散，隨血流至全身，引起敗血癥。故最好選用單腔導管。

(3)導管留置時間的限制： 研究顯示，隨著導管留置時間的延長，CVC-RBI 的發生率也隨之增高[17]。靜脈導管表面常形成一層纖維蛋白鞘，細菌隱藏其中并繁殖生長。故應盡可能減少導管留置時間，達到治療目的、病情允許后應盡早拔除中心靜脈導管。

4. 針對性使用抗生素及盡早恢復腸內營養

(1)合理使用抗生素: 當確診CVC-RBI后應立即拔除CVC，通常不需要加用任何抗生素，體溫于拔管后24 h自然恢復正常。當患者存在全身性感染，甚至感染性休克時，應立即經驗性使用抗生素治療。選用對導管相關性感染常見致病菌有效的抗生素，并結合血培養和導管培養及藥敏結果，及時調整抗生素品種。近年來許多臨床研究發現，應用抗生素鎖技術[18]，即用高濃度的抗生素封閉導管來殺滅感染菌也能達到治療效果，提出抗生素鎖技術與拔除導管一樣是有效的治療措施。此觀點正被越來越多的醫務人員所接受。

(2)盡早恢復腸內營養: 由于全胃腸外營養可能是引起CVC-RBI的危險因素，所以應盡早恢復腸內營養，以改善腸道功能，防止腸道菌群失調和細菌易位，腸道黏膜屏障功能受到損傷，從而減少CVC-RBI的發生。此外，長期置管的危重病患者極易存在菌群失調的問題，所以改善患者全身營養狀況，提高機體免疫力可能對控制CVC-RBI 有益。

5. 技術改進: 胡君娥等[19]的研究結果顯示采用彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow imaging, CDFI)技術,與頸外靜脈穿刺中心靜脈置管技術相結合，能夠探察擬置管的靜脈內膜是否光滑、沿穿刺點走行的靜脈有無彎曲及狹窄、靜脈瓣的部位及數量、及有無淋巴結壓迫血管,這樣有利于穿刺時避開狹窄及彎曲部位、排除病變血管,篩選置管適應證。運用超聲技術可提高置管的成功率，降低局部組織的損傷，縮短置管時間。

在導管固定方面，冷馨等[20]納入136例行鎖骨下靜脈穿刺置管患者做隨機對照研究,對照組66例采用常規固定方法,即導管沿與身體縱軸垂直的方向固定于插管側頸部或肩部,并加以縫線；觀察組70 例采用改進后的方法,即進入鎖骨下靜脈的導管與體外導管呈45～70度的角度固定,無縫線。對兩組鎖骨下靜脈穿刺置管后穿刺部位感染發生情況比較,對照組66例,感染15例，感染率為22.7%；觀察組70例，感染1例，感染率為1.4%。觀察組與對照組感染差異有統計學意義(P<0.01) ,用改進后固定方法，感染率顯著低于常規固定方法。

隨著臨床越來越多地使用CVC，CVC-RBI 的發生幾率也相應增高。中心靜脈置管操作過程中潛在的感染因素很多,了解和探索CVC-RBI 的病原學和引起CVC-RBI 的危險因素至關重要。在預防CVC-RBI方面，護理人員擔負著重要責任,無菌技術操作是預防感染的關鍵, 早期觀察及護理干預可有效降低CVC-RBI 的發生率。選用合適的導管材料和置管途徑、穿刺技術的改進、重視抗生素的合理使用、加強CVC 的護理、盡早恢復腸內營養以及改善患者全身狀況等都是減少CVC-RBI 發生的重要措施。對于血清白蛋白水平低、危重程度高、置管時間較長以及行氣管切開的老年患者，尤其應注意CVC-RBI的發生。

參 考 文 獻

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