狼瘡性腎炎合并肺栓塞1例搶救成功及臨床護理

黃 娟 曾 靜 梁 莉

系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus, SLE)是一種以免疫調節異常為特征，累及多系統多臟器的自身免疫性疾病[1]。常累及多系統、多器官，約1/4～2/3患者存在腎臟損害，稱狼瘡性腎炎(lupus nephritis, LN)[2]。2014年1月我科成功救治1例狼瘡性腎炎合并肺栓塞(pulmonary embolism)的患者。經過積極治療和精心護理，病情好轉出院。該例病例臨床少見，現將臨床護理體會報道如下。

病例介紹

患者女，34歲，因“乏力、雙下肢及眼瞼浮腫3個月余”，于2014年1月3日收入我科治療，入院查體：體溫36.7 ℃，呼吸18次/min，心率89次/min，血壓113/76 mmHg?；颊哂忻娌康涡约t斑，無口腔潰瘍、脫發等癥狀，實驗室檢查：血常規：白細胞9.87×109/L，紅細胞3.47×1012/L，血紅蛋白105.0 g/L，血小板91×109/L；尿常規，尿紅細胞(+++)，尿蛋白(+++)，尿白細胞(-)；24 h尿蛋白定量10.39 g/d；肝功能：轉氨酶未見明顯異常，總蛋白38.4 g/L，白蛋白16.7 g/L，球蛋白21.7 g/L；腎功能及電解質：尿素氮4.43 mmol/L，血肌酐42.4 μmol/L，尿酸345 μmol/L，血鈣1.95 mmol/L；免疫系列：抗核抗體譜陽性(+)，抗雙鏈DNA抗體(+)，抗核抗體滴度1︰1000；凝血四項：活化部分凝血活酶時間43 s、凝血酶原時間9.7 s、國際標準化比值0.81、纖維蛋白原4.84 g/L。期間行腎活檢術，病理診斷為：狼瘡性腎炎(Ⅲ+Ⅴ型)，給予激素沖激治療及環磷酰胺抑制免疫治療，患者眼瞼及雙下肢浮腫減輕，病情有所好轉。2014年1月8日10∶00患者無明顯誘因突感左側胸痛，伴呼吸困難，不能平臥，全身濕冷。立即轉監護室，取半臥位，予以鼻導管吸氧4 L/min，測體溫37.5 ℃，心電監護提示心率122次/min，呼吸30次/min，血壓105/56 mmHg，血氧飽和度88%。結合患者高凝狀態，且突發呼吸困難，臨床診斷為肺栓塞。急查動脈血氣分析結果提示：pH 7.44，PaO272 mmHg，PaCO239 mmHg，TCO229.1 mmol/L，BE(B)3.3 mmol/，HCO3-27.8 mmol/L，SaO293%。急查D-二聚體16.64 mg/L；血常規提示：白細胞17.03×109/L，紅細胞3.51×1012/L，血紅蛋白108.0 g/L，血小板94×109/L；心梗標志物、心衰標志物：B型促尿鈉排泄縮氨酸10.30 pg/ml，肌酸激酶同功酶1.0 ng/ml，肌紅蛋白13.4 ng/ml，肌鈣蛋白Ⅰ0.05 ng/ml。床旁心電圖示：竇性心動過速，心率132次/min。行肺動脈CT造影結果提示：雙側上、下肺動脈分支充盈缺損，考慮栓塞形成，病灶凸面面向近心端，提示急性栓塞；考慮為左肺下葉拴塞合并感染；左肺下葉小片狀不張，左側胸腔積液。結合患者體征及各項輔助檢查，診斷為狼瘡性腎炎合并肺栓塞。經溶栓、抗凝、鎮靜、鎮痛等治療，患者病情平穩，胸痛明顯好轉，無胸悶、氣促，彩超檢查外周血管未見血栓形成，復查D-二聚體0.48 mg/L，于2014 年1月18 日帶藥出院，院外繼續治療。

討論及護理

一、關于本例診斷

狼瘡性腎炎大多發生于中青年女性，本例為女性，34歲，屬于本病好發年齡[3-4]。從本例病史中有乏力、雙下肢及眼瞼浮腫，面部蝶形性紅斑等典型臨床表現，并經病理組織學證實，狼瘡性腎炎(Ⅲ+Ⅴ型)診斷明確?；颊呷朐旱?天突發左側胸痛，呼吸困難，不能平臥，呼吸快，心率增速。實驗室檢查：PaO2下降，D-二聚體升高，CT造影結果提示：雙側上、下肺動脈分支充盈缺損，左肺下葉栓塞診斷明確。SLE是一種多因素參與的系統性自身免疫性疾病，可累及多臟器[5]?；颊咭虬橛懈吣隣顟B，而并發肺栓塞。

二、關于病情觀察

患者確診后立即轉入監護室，迅速建立靜脈通道。囑患者絕對臥床休息，予吸氧，持續心電監護儀監測。密切觀察病情變化，及時評估患者情況，防止再次栓塞和并發癥發生。通過監護儀隨時監測心率、血壓、呼吸以及血氧飽和度情況，并詳細記錄。動態檢測動脈血氣分析，可根據血氧飽和度波動判斷肺栓塞，改善情況，如有異常，及時報告醫師。

三、關于體位護理

患者絕對臥床休息，一般需要臥床休息14 d[6]。防止活動促使靜脈血栓脫落，再次發生肺栓塞。肺栓塞多由于下肢血栓脫落所致，禁止按摩和熱敷下肢[7]。在監護室期間患者多次有想下床活動的愿望。已及時做好解釋、安慰工作，使患者安靜臥床休息，未造成不良后果。

四、關于皮膚護理

患者全身中度水腫，皮膚容易擦破導致感染或發生壓瘡。每日保持床鋪的整潔舒適，注意皮膚的清潔、干燥。協助患者翻身時，動作輕柔并定時觀察皮膚受壓情況。經細心的護理和治療，患者全身水腫有所消退，皮膚無破潰、無壓瘡發生。

五、溶栓和抗凝的護理

出血是溶栓治療常見的并發癥。應密切觀察溶栓的療效和不良反應，溶栓治療后每2～4小時測定一次凝血酶原時間(prothrombin time, PT)或活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time, APTT)[8]，密切觀察有無出血情況，同時監測生命體征，協助醫師判斷溶栓療效[9]。定時復查血常規、血小板計數等。盡量減少動靜脈穿刺及肌肉注射次數?；颊咧委熯^程中使用低分子肝素鈣針，注射前應觀察注射部位有無瘀斑及硬結。注射時應避開和調整注射部位，注射后適當延長壓迫時間，以免增加出血的機會。

六、關于飲食護理

飲食上應少食多餐，低鹽、易消化食物，每日應補充優質蛋白質以維持體內蛋白質的平衡，避免辛辣、刺激食物，少食用魚、蝦、蟹等易引起變態反應的食物[10]。另外為防止患者便秘可給予酸奶、香蕉等通便，調節腸道菌群。請營養科醫師會診，每日根據病情變化，調整營養方案。

七、關于心理護理

患者由于經濟原因，思想包袱較重，再加上由于住在監護室，沒有親人的陪伴，表現出了焦慮和恐懼，情緒低落。了解患者心理狀態后，我們主動接近患者與她交談、溝通，給予鼓勵，減輕其恐懼感和心理壓力。經醫護人員多次解釋、溝通和心理護理后患者保持了較好的情緒，積極配合各項治療及護理。

肺栓塞是指肺動脈及其分支由于栓子阻塞，使其相應供血肺組織血流中斷所致疾病。血流淤滯、靜脈損傷、血液高凝狀態等綜合因素易引起血栓形成，血栓脫落后隨血流阻塞肺動脈及其分支，屬于急危重癥，其癥狀及體征常是非特異性的，臨床易誤診、漏診，病死率高[11]?；虮憩F為突發的呼吸困難，或原有心肺疾病突然惡化，休克和急性右心衰竭或猝死[12-13]。狼瘡性腎炎合并肺栓塞臨床少見病例，狼瘡性腎炎(Ⅲ+V型)，臨床表現為水腫明顯，輔助檢查提示低蛋白血癥，本身就處于高凝狀態。加之V型狼瘡為膜型，靜脈血栓的發生率高，且應用大劑量激素，應高度警惕發生肺栓塞的可能。結合呼吸困難、胸痛等臨床表現及D-二聚體檢測等，給予快速及時的診斷。臨床在搶救過程中，應了解本病的發病特點與臨床表現，應配合醫生密切觀察病情變化，做好及時的處理，提高肺栓塞搶救的成功率。本例患者因及時發現病情變化，立即報告醫生后立即采取了一系列搶救措施和治療，最終患者病情好轉出院。

參 考 文 獻

1 徐兆珍, 賈秀志, 周海舟, 等．抗核抗體系列檢測對狼瘡性腎炎進行鑒別診斷的臨床意義[J]. 國際免疫學雜志, 2011, 34(11)：73-76.

2 畢曉英. 1例男性重癥狼瘡性腎炎的護理[J]. 護理實踐與研究, 2012, 9(2)：149-150.

3 楊 云. 狼瘡性腎炎的觀察及護理[J]. 醫學信息, 2011, 24(3): 1402-1403.

4 曾小峰, 沈 敏. 狼瘡性腎炎.2014, http://baike.baidu.com/view/10740.htm

5 盧燕雯, 丁 峰. 系統性紅斑狼瘡腎損害[M]//陳灝珠, 林果為, 王吉耀. 實用內科學. 第14版. 北京：人民衛生出版社，2013: 2183-2189.

6 張忠麗, 陳永生. 心血管病護理手冊[J]. 北京：中國協和醫科大學出版社，2006：529.

7 王樹偉, 賈艷春. 心理干預對肺栓塞患者治療療效的影響[J]. 護士進修雜志, 28(9): 813-815.

8 李桂娟. 肺栓塞患者的觀察與護理[J]．現代中西醫結合雜志, 2010，19(3)：370-371.

9 梁 莉, 羅紀聰, 鄧俊娜. 1例老年腎病綜合征并發肺血栓栓塞癥搶救成功及護理[J/CD]. 中華肺部疾病雜志: 電子版, 2013, 6(6): 580-582.

10 劉春梅. 重癥狼瘡性腎炎患者的臨床護理心得[J]. 臨床護理, 2013，11(17)：354-355.

11 劉曼華, 尹 瓊, 萬書平, 等. 急性肺栓塞47例臨床分析[J]. 中國實用醫刊, 2014, 41(1): 60-63.

12 司 斌, 曾群麗, 胡振紅. 急性肺栓塞22例臨床分析[J]. 國際呼吸雜志, 2007, 27：1197-1198.

13 陳杭薇. 急性肺栓塞深栓治療的利與弊[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版, 2014, 7(2)： 129-131.