胸腔鏡手術治療自發性氣胸70例臨床分析

高威 朱江

胸腔鏡手術治療自發性氣胸70例臨床分析

高威 朱江

自發性氣胸指因肺臟實質或臟胸膜在無外源性或醫源性因素的影響下破裂，引起氣體在胸膜腔內蓄積，是胸外科常見疾病，而肺大皰是自發性氣胸的主要原因，行瘺修補或大皰切除手術是治療自發性氣胸的主要方法之一。胸腔鏡手術創傷小，患者恢復快，住院時間短，被認為是手術治療自發性氣胸的最佳選擇。近年來我院采用胸腔鏡手術治療自發性氣胸70例，效果良好，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2010-02—2014-01我院胸腔鏡手術治療的70例自發性氣胸患者中男65例，女5例，年齡17～76（32.02±16.41）歲；其中8例繼發于慢性阻塞性肺疾病，其余患者均無肺部疾病，伴有血胸4例，形成雙側氣胸1例，均為復發病例或行胸腔閉式引流3d以上未好轉者；32例發病前有較為劇烈活動，其余均無明顯誘因。

1.2 臨床表現 主要表現為突然發生的胸痛、胸悶、氣短或胸部不適感，其中繼發于慢性阻塞性肺疾病的8例患者以急性呼吸困難入院。所有患者均行胸部CT檢查，其中62例見明確肺大皰。

1.3 手術方法 具有明顯臨床表現者先行胸腔閉式引流治療。手術時采用雙腔氣管插管，靜吸復合麻醉，健側臥位，胸部墊高，患側腋中線7肋間作1.5cm手術切口，分離進入胸腔，置入胸腔鏡探查有無粘連、積液等，少量粘連予以電凝分離，探查肺大皰位置，根據胸腔鏡探查所見進一步明確操作孔位置，一般位于腋前線3、4肋間及腋后線5、6肋間作約2cm手術切口。以卵圓鉗提起肺大皰，直線切割縫合器切除肺大皰或漏氣肺組織，切緣包含正常肺組織，切緣少量出血予以電凝止血。繼發于慢性阻塞性肺疾病患者因為肺組織質量較差，同時使用防漏氣材料可吸收性聚乙醇酸修補材料-奈維NEOVEIL。有時可見肺表面小皰組織，予以電凝燙灼，術畢向胸腔內注入溫0.9%氯化鈉溶液1 000ml，囑麻醉師鼓肺，檢查有無漏氣，明確無漏氣后以卵圓鉗鉗夾浸有50%葡萄糖溶液的紗布摩擦壁胸膜至充血行胸膜固定，檢查各手術切口無出血，觀察孔置胸管至胸頂，關胸。

2 結果

本組70例患者均治愈出院，無死亡，亦無膿胸等嚴重手術并發癥，其中繼發于慢性阻塞性肺疾病的3例患者術后出現肺部感染，經積極抗感染等治療后順利出院。手術時間35～75min，平均（51.54±11.14）min；術中出血均少于50ml。術后3～10d，平均（6.21±2.28）d拔除胸管，伴有慢性阻塞性肺疾病患者置管時間較長，為6～10d。住院時間5～14d，出院后隨訪至今無復發。

3 討論

原發性自發性氣胸是胸外科常見疾病，多發生于年輕健康成人，男女比6∶1，發病率5～10/10萬，主要是位于胸膜下的大皰破裂；繼發性自發性氣胸多發生于老年伴有慢性阻塞性肺疾病或肺大皰患者。自發性氣胸患者最突出的癥狀為急性胸痛，常在24h后緩慢消退，臨床表現的嚴重程度一般與氣胸嚴重程度成正比。繼發于慢性阻塞性肺疾病患者的自發性氣胸可表現為急性和嚴重的呼吸困難，即使肺壓縮程度僅5%～10%，可出現嚴重缺氧，很快發展為急性呼吸衰竭，必須及時處理[1]。肺大皰破裂是自發性氣胸的主要原因，對肺大皰的分型尚無統一意見，滕洪等[2]將原發性肺大皰分為6型，對臨床似有指導意義。

根據不同病情自發性氣胸可行保守觀察治療、胸腔閉式引流治療，但其有復發趨向，初發者復發率為20%，有復發史的病例中復發率可高達60%～80%[1]。手術治療可有效減少復發率，過去常用的方法是開胸作瘺修補或大皰切除同時行胸膜固定術。隨著胸腔鏡技術的發展，胸腔鏡下切除肺大皰或漏氣肺組織廣泛開展，手術適應證各家多有報道[3]。對復發性或同時伴有血胸者一般建議行手術治療；經積極胸腔閉式引流3d以上無好轉者建議行手術治療，但對老年合并慢性阻塞性肺疾病患者閉式引流時間要延長，該類患者肺功能和肺組織質量較差，手術后持續漏氣或復發率高，手術需要謹慎；雙側氣胸者建議行手術治療，因雙側氣胸對呼吸循環影響大，處理不及時可導致急性呼吸循環衰竭而危及生命；對首次發作但胸部CT檢查見明確肺大皰者，因其復發風險高，建議行手術治療；本組患者中部分為首次發作、胸部CT檢查未見明顯肺大皰者，但均為臨近中考或高考學生，在患者強烈要求下也視為具有手術治療指征。另外，對于海員、長期野外作業等特殊人群即使為首次發作，筆者認為亦行手術治療，因該類患者一旦發作很難及時獲得有效救治。

胸腔鏡手術常規行雙腔氣管插管，對于術前未行胸腔閉式引流患者麻醉過程中需要手術醫師在場以應付可能發生的張力性氣胸。觀察孔及操作孔的選擇要仔細，盡量避免在胸壁軟組織中潛行尤其在肥胖患者中，因其影響手術器械操作，同時因為器械反復摩擦孔壁會造成切口反復滲血影響手術。胸腔鏡探查要仔細，探查過程中可囑麻醉師適當鼓肺，這樣有助于進一步確定肺大皰。直線切割縫合器切緣位于正常肺組織尤其在伴有慢性阻塞性肺疾病患者中，可避免術后漏氣及復發。切除肺大皰后可向胸腔內注入溫0.9%氯化鈉溶液并囑麻醉師鼓肺檢查有無漏氣，進一步明確有無肺大皰殘留；術畢仔細檢查各手術切口，此時可經操作孔放置胸腔鏡檢查觀察孔。切口少量滲血一般不至于再次開胸止血，但可導致手術后引流液增加，引流時間延長。對于雙側氣胸患者，可同期完成手術，完成一側手術后更換體位完成另一側手術。傳統胸腔鏡手術采用雙操作空法即三孔法，效果明確，已經得到公認，近年來有采用單操作孔法即省卻腋后線操作孔法治療肺大皰，其取得了與雙操作孔法同樣的效果，其更接近微創的要求，值得臨床推廣[4-6]。有學者認為所有自發性氣胸患者行手術治療時均應在術中行胸膜固定術以減少復發[7]，雖然有研究顯示滑石粉行胸膜固定術效果更好，更值得推薦[8]，但本組患者均以浸有50%葡萄糖溶液的紗布摩擦壁胸膜至輕度充血，效果滿意，隨訪至今無復發。

綜上所述，胸腔鏡手術治療自發性氣胸具有微創、出血少、術后恢復快等優點，是治療自發性氣胸的首選手術方式。

[1]顧凱時．胸心外科手術學[M]．上海:上海科學技術出版社,2003:764-766．

[2]騰洪,王述民,曲家騏,等．自發性氣胸肺大皰分型及胸腔鏡手術方法探討[J]．中國微創外科雜志,2013,13(7):584-587．

[3]陳國涵,洪暄,汪進益,等．電視胸腔鏡手術治療自發性氣胸130例[J]．中國微創外科雜志,2010,10(6):504-505．

[4]王新,王雷．單操作孔電視胸腔鏡手術治療原發性自發性氣胸[J]．中華腔鏡外科雜志(電子版),2012,5(6):45-47．

[5]王鑫,潘龍毅,徐濤,等．兩孔法電視胸腔鏡手術治療自發性氣胸臨床療效和安全性評價[J]．河北醫學,2013,19(8):1209-1211．

[6]楊世疆,平偉,付向寧．兩孔與三孔電視胸腔鏡手術治療自發性氣胸的臨床分析[J]．臨床外科雜志,2013,21(5):366-368．

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[8]張金偉,張遜,盧喜科,等．胸腔鏡肺大皰切除術中不同胸膜固定術的對比研究[J]．天津醫藥,2013,41(4):374-375．

2014-04-21）

（本文編輯：嚴瑋雯）

311200 杭州市蕭山區第一人民醫院胸心血管外科通信作者：高威，E-mail：flygw@sina.com