局麻下無張力腹股溝疝修補術的臨床應用

張蕓 胡浩忠 于洪武

局麻下無張力腹股溝疝修補術的臨床應用

張蕓 胡浩忠 于洪武

腹股溝疝無張力修補術麻醉方式有局部麻醉、硬膜外麻醉及全身麻醉3種。硬膜外麻醉常用于開放疝手術，全身麻醉多用于腹腔鏡疝手術及無法應用硬膜外麻醉患者。隨著微創外科的進一步發展，局部麻醉下行無張力疝修補對患者機體干擾更小，恢復更快，更能體現微創理念。2010-05—2013-06本院開展了36例局部麻醉下無張力腹股溝疝修補術，效果滿意，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組患者36例，男35例，女1例。年齡25～91歲，平均（65±12）歲。無急診手術及復發疝。雙側疝2例，直疝2例，股疝2例。參照2003年中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組確定的成人腹股溝疝分型標準[1]，Ⅰ型7例，Ⅱ型25例，Ⅲ型4例；行腹膜前修補術17例，Lichtenstein術19例。

1.2 方法 采用利多卡因200mg加羅哌卡因10ml（89.4mg）加0.9%氯化鈉溶液稀釋1倍配比。麻醉方式：（1）髂前上棘內側1cm行髂腹下神經、髂腹股溝神經阻滯麻醉。（2）恥骨結節內側1cm生殖股神經阻滯麻醉。（3）手術切口皮下局部浸潤麻醉。麻醉范圍包括腹內斜肌腹橫肌弓狀下緣、精索內，效果理想時可見精索及其周圍組織內呈膠凍樣改變。術中隨時追加麻醉藥。行Lichtenstein術時麻醉效果大多滿意。腹膜前修補術分離腹膜前間隙時患者疼痛仍會較明顯，此時追加麻醉需要在內環口外側經肌肉注射藥物至腹膜前，理想效果是在腹壁下動脈旁見藥物將內環周圍腹膜前間隙充盈膨脹，同時注藥時有阻力感，否則是將藥物直接注入腹腔，無麻醉效果。采用鈍頭套管針不易刺破腹膜，效果較好。

2 結果

36例患者中1例改全身麻醉，18例輔助咪唑安定及芬太尼鎮痛、鎮靜治療。手術時間40～120min，平均（65±15）min；無切口感染、陰囊血腫、補片排斥反應發生。術中心絞痛發作1例，術后送ICU進一步治療2d后好轉。本組無復發患者，創口處遺留慢性疼痛患者2例。

3 討論

隨著疝外科手術技術的不斷發展，麻醉方式也隨之改變和更新。在微創理念被全民接受的時代，臨床醫師對微創的理解也不斷深化。局麻下無張力疝修補術與傳統的腰（硬）麻或全麻下手術相比，同樣具有微創外科損傷小、恢復快、住院時間短等優勢，目前局麻下無張力腹股溝疝修補術無論在技術上或理念上均已經被外科醫師所接受，并逐步完善。同時，局麻下無張力疝修補術避免了全麻及腰（硬）麻的各種風險及并發癥，且術中、術后治療效果均不受影響。有文獻報道，兩者術中、術后疼痛評分、術后復發率無明顯差異，手術時間、術后發生尿潴留及需導尿患者的比例、住院時間、住院費用等方面局麻手術均具有明顯優勢[2-5]。

歐美部分國家約80%～90%的腹股溝疝是在局麻下完成[6-8]，國內也有大量報道[9-11]，但治療對象均為高齡合并心肺功能不全、腰椎條件差無法實施全麻及腰（硬）麻的患者。高齡患者大多患有腰椎退化、脊柱變形、韌帶鈣化、椎管狹窄、椎間盤突出等疾病，影響腰（硬）麻效果。頸椎病導致頸椎僵直，氣管插管困難，慢性心、肺、肝、腎功能不全增加手術風險。局麻對此影響或干擾達到最小化，而且患者在術中及術后均可自由、自主活動，避免了肺部感染、血栓性疾病、切口感染等并發癥，同時患者若術中出現不適癥狀可以表達，本組1例患者術中心絞痛發作及時治療，避免嚴重后果發生。所以對腹股溝疝合并臟器功能不全、脊柱疾病患者適合采用局部麻醉。

我們根據患者意愿無選擇性開展局麻下無張力疝修補手術，2年內開展36例，除高齡患者外，中青年患者14例，占40%。通過對中青年患者的臨床觀察發現，局麻腹股溝疝修補術在中青年患者中更具優勢，因其組織結構堅韌、致密、層次清楚，手術時間較高齡患者短；手術結束即可下床活動及進食，恢復更快；膀胱收縮功能良好，沒有前列腺增生疾病，不存在尿潴留可能性，術后觀察時間明顯減少，住院時間更短。這樣決定了局麻腹股溝疝修補術在部分住院床位緊張或技術設備條件優越的單位可按“日間手術”運作，將產生更好的社會效益及節約醫療成本。

局麻下無張力腹股溝疝修補術技術要點：（1）麻醉藥物：利多卡因是中效酰胺類藥物，起效快，彌散力強，羅哌卡因為長效酰胺類藥物，具有麻醉及鎮痛雙重作用，半衰期4h，故無需使用腎上腺素延長作用時間。（2）麻醉方法：最初選擇髂腹下神經、髂腹股溝神經阻滯麻醉加局部浸潤麻醉，較單獨應用局部浸潤麻醉效果好。但仍有部分患者術中疼痛感較明顯。之后，改用輔助局部麻醉，術前30min予地西泮及哌替啶肌肉注射效果較前改善，仍無法達到硬膜外麻醉的效果。最后10例患者輔助術前咪唑安定2.5mg及芬太尼靜脈維持，術中均達到無痛，無需追加局部麻醉。療效與硬膜外麻醉比較更平穩、可靠。（3）手術技巧：麻醉區域局限于手術部位，故術中操作不能超出浸潤麻醉范圍；手術切口宜較硬膜外麻醉稍長1～2cm，避免為暴露清楚而過度牽拉造成疼痛；神經組織對電灼敏感，應多使用剪刀。內環口外側為疼痛區域俗稱疼痛三角，主要是生殖股神經和股外側皮神經及其分支，如采用腹膜前方式修補，應經肌肉注射局麻藥物于腹膜前再分離間隙，這是關鍵步驟。

[1] 中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組.成人腹股溝疝、股疝和腹部手術切口疝手術治療方案 (2003年修改稿)[J].中華外科雜志, 2004,42(14)：834-835.

[2] 崔明哲,張永博,馮曉東.局麻與硬膜外麻醉在成人腹股溝疝無張力修補術中的比較[J].中國實用醫藥,2009,4(31)：7-8.

[3] 黃建,劉永強,謝偉.局麻與硬膜外麻醉下腹股溝疝無張力修補術的比較[J].中國普外基礎與臨床雜志,2007,14(3)：312-315.

[4] 陳雙,伍衡,葉華,等.中老年腹股溝疝局麻與硬麻外麻醉手術的比較[J].嶺南現代臨床外科,2003,3(1)：49-50.

[5]VanVeen R N,Mahabier C,Dawson I,et al.Spinal or local anesthesia in lichtenstein hernia repair：a randomized controlled trial[J].Ann Sury,2008,247：428-433.

[6]Amid P K,Schullman A G,Lichtenstein IL.Local anesthsia for inguinal hernia repair step-by-step procedure[J].Ann Sury,1994, 200：735-737.

[7]Callesen T,Bech K,Kehlet H.One-thousand consecutive in-inguinal hernia repair under unmonitored local anesthesia[J].Anesth Analg,2001,93(6)：1373

[8] 王林.422例腹股溝疝無張力修補術的麻醉方式探討[J].重慶醫學, 2011,40(5)：482-483

[9] 夏葉富,侯軍,葛國祥.局部麻醉下老年人腹股溝疝修補術52例分析[J].山東醫藥,2009,4(4)：105.

[10] 劉小衛,劉仁勝,張傳佑,等.局麻下疝修補術在老年腹股溝疝中的應用策略.[J].中華疝與腹壁外科雜志,2009,3(2)：175-178.

[11]陳遠勝.局麻下行無張力疝修補術治療有伴發病或高齡老年患者腹外疝的臨床應用[J].河北醫學,2009,15(9)：1071-1073.

2013-07-15）

（本文編輯：嚴瑋雯）

314030 海鹽縣人民醫院普外科

張蕓，E-mail:yuhongwuzhangyun@163.com