雙側去骨瓣減壓結合顱內壓監測治療雙額葉腦挫裂傷伴腦疝16例分析

藍威

雙側去骨瓣減壓結合顱內壓監測治療雙額葉腦挫裂傷伴腦疝16例分析

藍威

雙額葉腦挫裂傷伴腦疝患者病情危重，如不及時進行手術治療會迅速危及患者的生命。我科2010-01—2012-12采用雙側去骨瓣減壓結合顱內壓監測治療了16例雙額葉腦挫裂傷伴腦疝的患者，取得了較好的療效，現總結報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 16例患者中男9例，女7例，年齡16～53歲，平均（28.0±3.6）歲。其中車禍傷8例，高處墜落傷5例，摔傷3例。格拉斯哥昏迷評分（GCS）：3～5分7例，6～8分9例。一側瞳孔散大10例，雙側瞳孔散大6例。術前CT檢查提示雙額顳葉廣泛腦挫裂傷伴硬膜下血腫，環池消失。6例伴顱底骨折，4例伴額葉腦內血腫，9例中線結構有明顯移位，6例合并枕骨骨折，4例合并額顳骨骨折。患者入院后均立即做好術前準備，行急診開顱手術治療。5例患者在傷后3h內手術，11例在傷后3～6h內手術。

1.2 手術方法 術前甘露醇針250ml快速靜脈滴注以降低顱內壓，行氣管插管保持氣道通暢。嚴密監測患者生命體征，保證血壓及血氧飽和度穩定。對失血性休克患者予以及時輸血、補液治療。根據腦挫裂傷及顱內血腫范圍設計雙側手術切口。盡量去除蝶骨嵴外側緣，暴露前顱窩底及中顱窩底。雙側額部骨窗之間保留寬約3cm骨橋，避免損傷矢狀竇。術中同時去除雙側骨瓣。剪開硬腦膜前如果發現硬腦膜張力過高，則在雙側額部硬腦膜各切開約2cm，釋放部分硬腦膜下積血及血性腦脊液。待顱內壓降低后再放射狀剪開硬腦膜，降低術中腦膨出的風險。清除硬膜下血腫、腦內血腫及破碎腦組織，必要時切除部分額極腦組織減壓。術畢用顳肌筋膜或人工腦膜減張縫合硬腦膜。顱內壓監測探頭置于硬膜下，自手術切口旁引出并固定。術前深昏迷及存在呼吸功能障礙的患者行氣管切開術保持氣道通暢。

1.3 術后治療 所有患者術后均進入神經外科監護病房進一步治療。監測體溫、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度。危重患者予以呼吸機輔助呼吸。每日監測血常規、肝腎功能、電解質、血氣分析。采用頭高15°～30°臥位，鼻飼流質飲食。記24h出入量，保持出入量基本平衡。昏迷患者予以肢體氣壓治療，避免深靜脈血栓形成。采用Codman顱內壓監測儀（美國強生公司產品）進行持續顱內壓監測。當顱內壓＞20mmHg予以甘露醇針250ml快速靜脈滴注或呋塞米針20mg靜脈注射降低顱內壓。監測3～7d后拔除顱內壓監測探頭避免顱內感染。3例患者因顱內壓持續增高＞20mmHg，急診復查頭顱CT提示遲發性腦出血，再次行開顱血腫清除術；2例患者顱內壓持續增高＞30mmHg，急診復查頭顱CT提示彌漫性腦水腫。

1.4 評價標準 術后患者隨訪6個月～2年，按格拉斯哥預后評分（GOS）評價手術療效：（1）恢復良好：恢復良好，能恢復工作、學習，CT檢查無陽性結果；（2）輕度殘疾：尚存某些神經、精神障礙癥狀，生活能自理，CT檢查基本正常；（3）重度殘疾：意識清楚，生活需他人照料，CT檢查有所好轉；（4）植物生存：植物生存或長期昏迷，病情與治療前比較無改善，甚或惡化；（5）死亡。

2 結果

16例患者中死亡3例（18.75%），其中2例（12.50%）死于腦干功能衰竭，1例（6.25%）因經濟原因家屬放棄治療后死亡。對生存的13例患者隨訪6個月～2年，其中恢復良好7例（43.75%），輕度殘疾4例（25.00%），重度殘疾2例（12.50%）。

3 討論

重型顱腦損傷是成年人最常見的致死、致殘原因，而顱內壓升高是導致重型顱腦損傷患者死亡和殘疾最直接的原因。細胞缺血、炎癥反應激活、神經元和星形細胞腫脹、血管源性水腫是導致腦腫脹的重要機制[1]。20mmHg是顱內壓的閾值，是患者不良預后的一個獨立危險因素，顱內壓超過20mmHg對患者的病情發展極為不利[2]。腦腫脹導致顱內壓升高，腦灌注壓降低，腦缺血，形成惡性循環，進一步加重腦腫脹。治療的目的是控制顱內壓和保證適當的腦灌注壓來滿足腦血供。去骨瓣減壓術可以有效降低顱內壓，減少腦疝和死亡的發生。去骨瓣減壓后能提高患者腦組織氧分壓，增加減壓區的腦血供，改善患者預后[3]。Girotto等[4]報道傷后24h內行去骨瓣減壓術且骨窗面積＞25cm2能夠改善患者預后。而對雙額葉腦挫裂傷伴腦疝患者僅行單側去骨瓣減壓不能有效降低顱內壓，緩解腦疝，術中還可能發生急性腦膨出，使腦干移位遭受二次損傷。本組患者均在術前根據腦挫裂傷范圍設計好雙側開顱手術方案，同時去除雙側額顳部骨瓣，每側骨窗范圍在8cm×10cm～12cm× 15cm。剪開硬腦膜前如果發現硬腦膜張力很高，則在雙側額部硬腦膜各切開約2cm釋放部分硬腦膜下血腫及血性腦脊液，待顱內壓降低后再放射狀剪開硬腦膜，可降低術中腦膨出的風險。

前瞻性研究表明低血壓和低氧血癥是導致腦外傷患者死亡和長期神經功能障礙的危險因素[5]。術中應注意監測患者血壓，及時輸血避免術中失血導致的急性血壓下降。術前深昏迷及呼吸功能障礙患者行氣管切開術保持氣道通暢。危重患者術后予以呼吸機輔助呼吸避免發生低氧血癥。

傷后48h平均顱內壓是重型顱腦損傷患者預后的預測指標，對重型顱腦損傷患者進行持續顱內壓監測具有以下優點：（1）能盡早發現繼發性腦水腫及遲發性顱內出血：以前多根據GCS評分、瞳孔大小、瞳孔對光反射變化及CT復查來評估病情變化，而持續顱內壓監測所反映的顱內壓增高變化，往往先于顱內壓增高的臨床表現[6]；（2）目前重型顱腦損傷患者術后多根據經驗使用甘露醇等脫水劑，用量過大可造成水、電解質紊亂、急性腎衰竭和高滲性非酮癥昏迷；而大量使用后，脫水劑降顱內壓效果下降，容易出現反跳現象。持續顱內壓監測可以減少甘露醇的用量[7]，降低高滲脫水劑引起的水、電解質紊亂、腎功能損害等風險。本研究中患者術后均進行持續顱內壓監測，有助于評估病情，及時發現遲發性顱內出血，指導脫水劑的使用。本研究患者病死率18.75%，預后良好率43.75%，優于國外文獻的類似報道。綜上所述，雙側去骨瓣減壓治療雙額腦挫裂傷伴腦疝患者具有以下優點：（1）能夠有效降低顱內壓；（2）雙側同時行去骨瓣減壓可使雙側顱內壓同步下降，避免腦干等中線結構移位遭受二次損傷；（3）緩慢釋放部分硬腦膜下血腫及血性腦脊液，待顱內壓降低后再放射狀剪開硬腦膜，可降低術中腦膨出的風險。筆者認為雙額腦挫裂傷伴腦疝患者的救治應掌握以下原則：（1）盡早行雙側去骨瓣減壓術；（2）保持患者呼吸道通暢，并嚴格掌握氣管插管、氣管切開適應證；同時嚴密監測患者血壓、血氧飽和度避免發生低血壓和低氧血癥；（3）術后嚴密監測顱內壓，合理使用脫水藥物；（4）雙側均衡地緩慢降低顱內壓，防止腦組織移位。

[1]Werner C,Engelhard K．Pathophysiology of traumatic brain injury [J]．Br J Anaesth,2007,99(1):4-9．

[2]Brain Trauma Foundation,American Association of Neurological Surgeons,Congress of Neurological Surgeons,et al．Guidelines for the management of severe traumatic brain injury．Ⅷ．Intracranial pressure thresholds[J]．J Neurotrauma,2007,24(Suppl 1):S55-S58．

[3]Jaeger M,Soehle M,Meixensberger J．Effects of decompressive craniectomy on brain tissue oxygen in patients with intracranial hypertension[J]．J Neurol Neurosurg Psychiatry,2003,74(4):513-515．

[4]Girotto D,Ledic D,Bajek G,et al．Efficancy of decompressive craniectomy in treatment of severe brain injury at the Rijeka UniversityHospital Centre[J]．Coll Antropol,2011,35(Suppl 2):255-258．

[5]MRC CRASH Trial Collaborators,Perel P,Arango M,et al．Predicting outcome after traumatic brain injury:practical prognostic models based on large cohort of international patients[J]．BMJ, 2008,336(7641):425-429．

[6]潘云峰,范曙強．顱內壓監測在雙額葉腦挫裂傷中的運用體會[J]．浙江創傷外科,2010,15(5):668-669．

[7]王飛,朱有厚,吳一芳,等．雙側額葉腦挫裂傷手術時機及顱內壓監測的應用價值[J]．外科研究與新技術,2013,2(1):21-26．

2014-05-13）

（本文編輯：胥昀）

323300 遂昌縣人民醫院神經外科