PCNL術后嚴重出血的預防及臨床處理

王惠紅 梁慧 王超國 俞寅 黃斌 何少峰 朱章國 沈柏華

PCNL術后嚴重出血的預防及臨床處理

王惠紅 梁慧 王超國 俞寅 黃斌 何少峰 朱章國 沈柏華

隨著經皮腎鏡碎石取石術（PCNL）的日趨成熟，該手術已成為處理復雜上尿路結石的主要方法[1]，但術后嚴重出血仍是該手術最為常見的并發癥，熟悉并掌握術后嚴重出血的預防和處理，對該手術廣泛開展具有重要意義[2]。筆者回顧分析了我院收治的PCNL術后嚴重出血患者的診斷及處理方法，現總結報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2009-01—2014-01新昌縣中醫院泌尿外科共行PCNL 202例。以術后嚴重出血的10例患者為研究對象（其中3例患者在外院實施手術，術后出血來我院就診），其中男6例，女4例；左側7例，右側3例；年齡33～67歲，中位年齡47.7歲。本組患者出血發生于PCNL術后1～7d，平均3～4d，主要表現為經腎造瘺管引流出鮮紅色血性液體，同時伴有鮮紅色肉眼血尿。以一次性出血量＞400ml或反復多次少量出血致血紅蛋白下降＞20g/L為嚴重出血標準[3-4]。

1.2 治療方法 對于PCNL術后嚴重出血的患者，先行腎動脈CT血管造影（CTA）確定有無明確的動脈性出血點，對于有明確動脈性出血點的患者，立即行數字減影血管造影（DSA）及栓塞術。對于CTA未發現明顯動脈性出血點的患者，出血多為靜脈性，繼續行保守治療，包括：（1）暫時夾閉腎造瘺管；（2）患側臥位；（3）輸血、血漿、白蛋白等營養支持治療；（4）應用抗感染藥物；（5）留置導尿，保持引流通暢。

本組較為典型的1例男性患者，57歲；因右腎結石行右側PCNL，術后第3天開始出現嚴重出血，出血約400ml，血紅蛋白由120g/L下降至87g/L，血紅細胞壓積由37.3%下降至25.5%，予行腎動脈CTA檢查，見右腎中極一假性動脈瘤，直徑約1.0cm大小，行超選擇性腎動脈造影及栓塞術，術后予鋼圈栓塞后止血成功。

1.3 隨訪 記錄患者血常規、尿常規、腎功能、電解質、CTA圖像、DSA圖像等相關數據，術后3～6個月進行隨訪。出院時即告知患者3個月后來院復查，10例患者均按期來院復診。

2 結果

本組10例患者在出血發生后均先行腎動脈CTA檢查，經CTA檢查發現3例假性動脈瘤，1例動靜脈瘺，其余6例未發現明顯動脈性出血點。3例假性動脈瘤和1例動靜脈瘺患者均予以行DSA檢查，在確認出血點與CTA檢查結果一致后，予以鋼圈栓塞止血并獲成功。另6例患者考慮為靜脈性出血，繼續予以保守治療，包括絕對臥床休息、暫時夾閉腎造瘺管使腎盂內壓力增高自行壓迫止血、輸血、輸注血漿、白蛋白營養支持治療、應用抗感染藥物、留置導尿保持引流通暢、延遲1～2周拔除腎造瘺管等，促進出血創面的早期愈合，6例患者均成功止血后出院。實施栓塞的4例患者，術后復查血常規提示血紅蛋白停止下降并逐漸回升，術后1～3d尿液及腎造瘺管引流液均逐漸變澄清。術后3個月復診，上述患者均未再次發生出血，腎功能均正常。

3 討論

3.1 PCNL術后嚴重出血的預防 PCNL首先需要建立一個經皮膚到腎盂或腎盞的隧道為工作通道，在隧道建立過程中，由于穿刺、擴張等操作要經過腰部肌層及腎臟皮質和髓質，將不可避免地造成不同程度的出血，少量的出血術后會自行停止，而少數患者術后出血嚴重，需要進一步鑒別和處理[5-6]，因此預防術后嚴重出血的發生尤為重要。筆者對此有如下體會：（1）經皮腎穿刺通道的選擇是關鍵：經B超掃描腎臟及內部集合系統，選擇出經皮膚通往目標腎盞或腎盂的路徑，以距離皮膚最短、目標腎盞內腎乳頭顯示最清晰的路徑垂直進針為佳，這樣可以最大限度地避開較大血管的損傷。垂直進針后取石、碎石過程中鞘管的擺動是以腎實質為支點的扇形擺動，這樣對腎實質的損傷最小。若斜行進入目標腎盞，鞘管的擺動會有撬裂腎實質的可能，尤其對于有開放腎手術史的患者，由于腎臟周圍的組織粘連而較為固定，更易撬裂腎實質，進而撕裂其內分布的弓狀動脈或葉間動脈造成嚴重出血。（2）減少擴張的次數：減少后續擴張的次數也有利于減少嚴重出血的發生，由于動脈壁厚且圓滑，直接穿刺損傷動脈的可能性極小，但穿刺針的側旁可能就有動脈通過，后續的逐次擴張過程中，擴張桿的摩擦可能會造成動脈壁的破裂導致出血，因此減少擴張的次數也有利于避免動脈損傷，同時也減少通道丟失的概率，本研究中筆者通常僅進行2次擴張就可完成穿刺通道的建立。

3.2 PCNL術后嚴重出血的臨床處理 對于已發生的PCNL術后嚴重出血，筆者首先選擇進行CTA檢查，CTA可以發現絕大多數的腎動脈性出血點[7]，以此檢查結果為依據，決定后續是繼續保守治療還是行DSA及栓塞處理。CTA可以顯示腎動脈及其分支的三維空間走向圖像，若發現出血點，有利于后續DSA操作者術前定位出血點，減少DSA的操作時間。CTA檢查在注射對比劑前先行CT平掃，有利于對殘余結石與出血點的鑒別；另外，夾閉的腎造瘺管在CTA檢查前應松開夾扣，以減低腎盂內的壓力，便于出血點的顯示。

DSA作為有創的侵入性操作，且對操作者的技術要求較高，有些基層醫院尚未常規開展，需要上級醫院醫生協助完成，故本研究中筆者未將DSA作為首選檢查。另外，在沒有明確出血點位置的情況下行DSA檢查，若未能發現明顯出血點，是繼續尋找還是放棄，對于操作者來說是個兩難選擇，而且尋找出血點的過程中操作者接受射線輻射量增多。再者，一部分PCNL術后嚴重出血患者經CTA檢查排除動脈性出血，考慮為靜脈性出血，則無需DSA檢查。因此，對PCNL術后嚴重出血的患者，筆者建議先行腎動脈CTA檢查，為臨床治療提供依據。在明確動脈性出血后，盡快行DSA檢查及栓塞處理；未見明顯出血點的，多考慮為靜脈性出血，可以繼續保守治療。

[1]李為兵．經皮腎鏡碎石取石術并發癥及其防治[J]．中華泌尿外科雜志, 2012,33(1):10-12．

[2]伍筱梅,賴清,梁榮光,等．微創經皮腎鏡取石術后嚴重出血的DSA診斷和介入治療[J]．中華放射學雜志,2008,42(8):812-816．

[3]Yamaguchi A,Skolarikos A,Buchholz N P,et al．Operating times and bleeding complications in percutaneous nephrolithotomy:a comparison of tract dilation methods in 5,537 patients in the Clinical Research Office of the Endourological Society Percutaneous Nephrolithotomy Global Study[J]．J Endourol,2011,25(6):933-939．

[4]鐘百書,張勝,彭志毅,等．超選擇性腎動脈栓塞治療經皮腎鏡取石術后嚴重出血[J]．中華泌尿外科雜志,2012,33(1):41-43．

[5]Labate G,Modi P,Timoney A,et al．The percutaneous nephrolithotomy global study:classification of complications[J]．J Endourol, 2011,25(8):1275-1280．

[6]Mousavi-Bahar S H,Mehrabi S,Moslemi M K．Percutaneous nephrolithotomy complications in 671 consecutive patients:a single-center experience[J]．J Urol,2011,8(4):271-276．

[7]el-Nahas A R,Shokeir A A,Mohsen T,et al．Functional and morphological effects of postpercutaneous nephrolithotomy superselective renal angiographic embolization[J]．Urology,2008,71(3): 408-412．

2014-08-08）

（本文編輯：胥昀）

紹興市科技局2012年科技計劃（2012D10054）

312500 新昌縣中醫院泌尿外科（王惠紅、梁慧、王超國、俞寅、黃斌、何少峰、朱章國）；浙江大學醫學院附屬第一醫院泌尿外科（沈柏華）

梁慧，E-mail：lh20021102@163.com