育齡婦女痛風1例附文獻復習

陳圣華 徐衛國 龔建程

育齡婦女痛風1例附文獻復習

陳圣華 徐衛國 龔建程

痛風是嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄減少所引起的一種晶體性關節炎，臨床表現為高尿酸血癥和尿酸鹽結晶沉積所致的特征性急性關節炎、痛風石形成、痛風石性慢性關節炎等，并可發生尿酸鹽腎病、尿酸性尿路結石等，嚴重者可出現關節致殘、腎功能不全等[1]。

近年來痛風的患病率呈上升趨勢，且有年輕化的傾向，已逐漸成為威脅人們健康的常見病和多發病，但育齡婦女痛風性關節炎仍少見于報道。以“婦女、痛風”為關鍵詞在中國知網搜索，國內自1992年以來僅報道3例。筆者回顧了我院收治的l例育齡婦女痛風性關節炎患者的診療經過，并通過文獻復習總結痛風性關節炎臨床特點，探討相關機制。

患者 女，22歲。因“反復左踝關節、足背腫痛1年，復發1周”于2014年3月11日入院。入院1年前患者無明顯誘因出現左踝關節腫脹、疼痛，活動略受限，伴晨僵。無低熱盜汗、無視物眩暈、無夜間疼痛加重、無尿頻尿急、無腹痛腹瀉，曾在當結晶；（3）具備下列臨床、實驗室和X射線征象等12項中6項者：①1次以上的急性關節炎發作；②炎癥表現在1d內達到高峰；③單關節炎發作；④患病關節皮膚呈暗紅色；⑤第1跖趾關節疼痛或腫脹；⑥單側發作累及第1跖趾關節；⑦單側發作累及跗骨關節；⑧有可疑的痛風石；⑨高尿酸血癥；⑩X線攝片顯示關節非對稱性腫脹；11X線攝片顯示骨皮質下囊腫不伴有骨質侵蝕；12關節炎癥發作期間關節液微生物培養陰性。該患者滿足至少6條或以上標準，診斷考慮原發性痛風。治療予以依托考昔片（商品名：安康信，美國默沙東公司產品）120mg口服，1次/d及四妙丸6g，2次/d。5d后關節腫痛基本消失，出院后改依托考昔片60mg口服1次/d，繼續治療5d。關節腫痛消失2周后，改用苯溴馬隆片50mg口服，1次/ d，并囑多飲水，低嘌呤飲食，尿酸逐漸下降，已降至360μmol/L以下。

討論 近20年來，隨著人們生活水平的提高和飲食結構的改變，痛風和高尿酸血癥的發病率呈增加趨勢，從上世紀80年代男性高尿酸血癥患病率1.4%、女性1.3%增加到2003年至2004年某地區男性患病率16.58%、女性7.88%，痛風患病率男性0.83%、女性0.07%，其中男女患地診所就診，具體治療不詳，癥狀反復。我院門診2014年3月10日查：血沉（ESR）71mm/h，C反應蛋白（CRP）22.1mg/L，類風因子（RF）、人類白細胞抗原-B27（HLAB27）陰性。入院后復查尿酸525μmol/L，血常規：紅細胞4.05×1012/L，白細胞6.1× 109/L，中性粒細胞比例66.4%，血小板240×109/L，CRP 26.8mg/L，ESR 50mm/h，大小便常規、結核感染T細胞、降鈣素原、補體C3、C4、肝功能等未見異常，免疫全套自身抗體系列、血管炎自身抗體系列、自身免疫性肝炎自身抗體系列均未見異常。2014年3月19日左踝關節MRI提示左踝關節積液。2014年3月21日左踝關節B超：左外踝皮下低回聲占位。2014年3月24日孕酮、雌二醇、促卵泡刺激素、促黃體生成素、泌乳素未見異常。2014年3月25日左踝關節單源雙能CT掃描：左外踝、第1跖骨遠端周圍痛風石形成。2014年3月25日左外踝局部腫塊針吸病理學檢查提示吸出豆腐渣樣物，鏡下見大量無結構及散在組織細胞、結晶。采用美國風濕病協會關于急性痛風性關節炎的診斷標準（1985年）[2]：具備下列3條中1條即可確診，（1）滑囊液中查見特異性尿酸鹽結晶；（2）痛風石經化學方法或偏振光顯微鏡檢查,證實含有尿酸鈉病比約20∶1[3]。由于雌激素能夠促進尿酸排泄，因此育齡婦女患痛風性關節炎的概率很低，關于育齡婦女的痛風關節炎的報道很少，國內1992年至今僅3例。絕經后隨著體內雌激素水平下降，這種降尿酸的保護作用也減弱甚至消失[4]，因此痛風性關節炎女性患者基本是絕經后婦女。女性痛風性關節炎患者首次發病以踝關節為主[4]，與男性患者以第 1跖趾關節為主有一定的區別，這一特點與本文報道病例相符。

研究表明，高尿酸血癥是痛風發生的重要生化基礎，高尿酸血癥的發生與年齡、性別、飲食有關。尿酸增多的主要原因是嘌呤代謝酶的缺陷。尿酸需要激活IL-1，才能引起炎性反應，因此IL-1是啟動痛風急性炎性反應至關重要的因子[5]。李長貴等[6]研究初步明確致病基因所在的染色體區段，結果表明痛風的致病基因與該位點連鎖，初步確定某家系痛風變異致病基因存在于人體第4號染色體4q25區域。目前，全基因組關聯分析（GWAS）及Meta分析已在高尿酸血癥及痛風的致病易感基因篩選方面取得一定成果，為今后深入了解其發病機制以及發病風險預測提供了依據[7]。又有研究證實原發性高尿酸血癥與代謝綜合征、動脈粥樣硬化、心血管疾病、非酒精性脂肪性肝病、高血壓、腎損害等疾病密切相關。

根據雙能量球管掃描時尿酸鹽結晶對這兩種X線能量級存在不同的能量衰減，可以得到具有特征性的2種X線能量級下尿酸鹽結晶的CT值變化，從而檢測出體內不同部位的尿酸鹽結晶沉積。Choi等[8]回顧性分析了30例關節炎患者的雙能量CT（DECT）圖像，發現痛風患者的DECT圖像均顯示尿酸鹽沉積，敏感度100%，特異度100%。

急性痛風性關節炎確診后應立即給予消炎止痛藥物治療，包括非甾體抗炎藥（NSAIDS）、秋水仙堿及糖皮質激素，同時受累關節應冷敷及避免活動。嚴重急性痛風發作伴有較重全身癥狀而秋水仙堿或NSAIDS治療無效者，或年老、肝腎功能不全或心力衰竭的患者，可采用或合用糖皮質激素，如潑尼松、甲強龍、地塞米松等[9]。另外，痛風關節炎的治療應當是目標治療，治療目標為血尿酸＜360μmol/L（60 mg/L）、最終無痛風發作以及痛風石溶解。痛風石的治療：應使患者的血尿酸持續處于低水平，最好＜300μmol/L（50mg/L）[10]。國內外均曾報道利用依那西普的抗TNF作用能明顯抑制內皮細胞激活和多形核白細胞（PMN）在體內的募集，從而抑制炎癥的發生，用以治療難治性重癥痛風關節炎[11]，可以在NSAIDS、糖皮質激素無效時提供另一種治療方法。

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2014-09-01）

（本文編輯：胥昀）

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