伽瑪刀治療腦動靜脈畸形224 例臨床分析

李德欣，劉百川，王仲維，楊桂文，張瑞環

近年來，腦出血日漸成為老年人患神經功能障礙甚至死亡的主要疾病，其中一部分腦出血的原因是因為患者既往患有腦血管動靜脈畸形所致，如能積極早期治療腦動靜脈畸形(AVM)，可能更好地早期預防老年性腦出血疾病的發生，有效的改善老年人的生活質量，降低死亡率。多年的臨床實踐證明，伽瑪刀治療腦動靜脈畸形是一個既有效又安全的手段。2010 年6 月～2013 年12 月我中心伽瑪刀治療腦動靜脈畸形224 例，均采用MASEP 頭部伽瑪刀治療，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2010 年6 月～2013 年12 月我中心伽瑪刀治療腦動靜脈畸形224 例，隨訪213 例。其中男性135 例，女性89 例，年齡41～70 歲，平均53.5 歲。以出血為首發癥狀者136 例，以癲癇為首發癥狀者78 例，其它10 例。考慮病灶大小、部位、深淺等因素，根據王忠誠AVM 分級標準［1］:I 級43 例，II 級129 例，III 級50 例，IV 級2 例。所有病例均行MRI 和/或DSA 檢查確診。

1.2 治療方法 患者在局麻下常規在頭部安裝Leksell立體定向頭架，通過MRI 定位掃描，應用γ-TPS 治療計劃系統制定治療計劃，采用40%～70%等劑量曲線包繞病變區，照射劑量為:周邊12～25 Gy(平均18.5 Gy)，中心30～62.5 Gy(平均46.75 Gy)，治療時間約為30 min～2 h，治療結束后拆除立體定向頭架，并給予甘露醇(部分病例輔以地塞米松)靜點。其中2 例患者因病灶體積較大，采用體積分割治療，間隔9～12 m 后行二次治療，6 例患者因病灶鄰近腦干采用劑量分割治療，間隔5～6 m 后行二次治療。

1.3 并發癥 既往文獻報告，伽瑪刀治療AVM 嚴重并發癥發生率為0%～5%，平均3.6%。本組病例13 例在治療當天出現頭痛、惡心等癥狀，經對癥處理后相應癥狀均在24 h內消失。52 例患者在治療后半年內出現放射性腦水腫，其中47 例僅有影像學表現而無臨床癥狀。52 例中5 例有頭痛、惡心、嘔吐及相應神經功能缺失癥狀，經脫水、激素為主治療。4 例水腫逐漸消退，1 例演變為放射性腦壞死。11 例患者在畸形血管完全閉塞后在原病灶部位出現遲發性囊腫;8 例于治療后1 y 內再次出血。

2 結果

腦血管畸形完全閉塞的標準為:AVM 畸形血管巢完全消失，擴張的供血動脈和引流靜脈回縮至正常直徑，恢復正常的血液循環時間。正常情況下，伽瑪刀治療后每隔6 m 復查MRI/MRA，MRI 圖像上血管巢消失后行DSA 檢查。治療后2 y 為療效分析界限。本組213 例獲得隨訪資料，占95.1%。1 y 完全閉塞94 例(44.13%)，其中I 級43 例，II 級51 例;2 y 完全閉塞94+92 例(87.32 %)，其中I 級43 例，II級109 例，III 級34 例。癲癇控制率:癲癇為首發癥狀者(78例)術后繼續抗癇1～2 y。發作消失28 例(35.9%);發作次數減少50% 以上者18 例(23.1%);無明顯改善者30 例(38.46%);加重2 例。

3 討論

目前腦AVM 主要有3 種治療方法:顯微外科手術、伽瑪刀治療和血管內栓塞。治療方式取決于病灶的體積、位置、患者的年齡、臨床癥狀和患者的要求、經濟條件等因素［2］。伽瑪刀治療AVM 機制:通過射線照射引起血管內皮細胞增殖，血管壁進行性增厚，由增生的纖維細胞取代，最后血栓形成達到閉塞目的。對腦動靜脈畸形行伽瑪刀治療的患者照射后不是立即產生效應而是遠期效果［3］。文獻報道AVM 伽瑪刀后1 y、2 y、3 y 完全閉塞率分別為30%～50%、75%～85%、90%以上，閉塞率與病灶大小及治療劑量密切相關。本組2 y 完全閉塞率為87.32%，與文獻報道相近。伽瑪刀治療時需要把握以下幾點:治療時機選擇:以出血發病者，急性期不主張伽瑪刀治療，可在出血后1～3 m 進行治療。手術后殘留或僅行血腫清除的AVM 病例，常待腦水腫完全消失，正常結構復位，全身狀態穩定后再行伽瑪刀治療。放射外科前的介入治療栓塞是有利的，一方面可以降低血流速度;另一方面可以縮小病灶容積［4］。已栓塞未完全閉塞的AVM 聯合伽瑪刀治療，應盡可能在栓塞后3 m 內進行，以避免畸形血管團再通可能。

靶區確定:準確的確定AVM 的治療范圍是治療成功的關鍵因素之一。放射外科最佳治療靶區應局限于畸形血管團本身，而不包括供血動脈和引流靜脈(該方法一方面減少治療靶區容積，利于提高周邊劑量，加快血管巢閉塞;另一方面，供血動脈和引流靜脈未完全包含在高劑量區，較少產生損傷或過早閉塞，降低并發癥)。但供血動脈近血管巢端若不能避開，即使接受到一定劑量的照射，從理論上講基本不會增加出血及水腫的概率［5］。本組病例采用MRI 定位，部分患者結合DSA 資料，可準確確定靶區。

治療劑量選擇:伽瑪刀治療AVM 的周邊劑量一般為18～25 Gy［6］，發現邊緣劑量為16 Gy、18 Gy、20 Gy;相應閉塞率為70%、80%、90%，故邊緣劑量越高，AVM 閉塞率越高。研究證明，AVM 體積越大，最小治療邊緣劑量越低，閉塞時間越長，閉塞率越低。本組病例I 級、II 級完全閉塞所占的比率明顯高于III 級、IV 級也證明了這一點。對于體積較大的AVM 的治療，一般采取分割治療，意在通過降低單次治療劑量或體積，降低周圍正常腦組織的副損傷［7］。

伽瑪刀治療后相關并發癥:AVM 伽瑪刀治療的常見并發癥有:急性放射反應、放射性腦水腫、放射性腦壞死及遲發性囊腫形成等。急性反應多在治療當時出現，因個人體質而異，主要表現為頭痛、惡心、嘔吐等，本組有13 例發生，經休息、對癥處理癥狀均在24 h 內消失。放射性腦水腫及放射性腦壞死多發生在治療后4～18 m 內，水腫早期為血管源性，后發展為混合性。本組52 例，多無臨床癥狀而僅有影像學表現，經脫水藥物、激素等方法治療多能逐漸消退(放射性腦壞死和治療劑量過高及放射性腦水腫未能及時控制有關，本組1 例發生放射性腦壞死，周邊劑量為25Gy，中心劑量為62.5Gy)。目前認為遲發性囊腫的形成與血腦屏障破壞有關，本組11 例出現遲發性囊腫，隨訪至今尚未特殊處理。

AVM 伽瑪刀治療后再出血情況:AVM 伽瑪刀治療后、畸形血管巢完全閉塞前，再出血幾率能否降低的問題，國內外多個中心及多名學者的研究結論不一。Karlsson［8］研究發現，對于中小型AVM，伽瑪刀治療后，即使畸形血管巢沒有完全閉塞，但出血危險性明顯降低。可能的機制是:(1)血管壁的進行性增厚，使血管壁的壓力降低;(2)AVM 部分閉塞后，容積自然縮小，對出血具有一定的保護作用;(3)AVM 內血栓的形成，使畸形血管巢內再通的血管數量減少。Pittsburgh 中心及Beffi 等通過研究得出的結論是:AVM 完全閉塞之前，再出血率沒有明顯改變(原因:在分析AVM 患者治療后再出血幾率時，相關結果受患者的選擇、治療后隨訪時機及疾病本身特性等諸多因素影響，缺乏嚴格統一的分析標準)。本組有8 例在治療后1 y 內再次出血，再出機率為3.76%，與AVM 患者的自然出血率基本一致。

伽瑪刀治療AVM 損傷小，效果肯定。特別是病灶位于腦深部及重要功能區(如基底節、內囊、丘腦、腦干等)時，伽瑪刀的治療優勢日益受到肯定。伽瑪刀與顯微神經外科、介入治療等互相補充，提高了AVM 的治療效果。

［1］王忠誠.王忠誠神經外科學［M］.湖北科學技術出版社，2005.8－11.

［2］任保剛，楊衛忠，石松生，等.伽瑪刀治療腦動靜脈畸形324 例［J］.福建醫藥雜志，2010，32(1):44－45.

［3］謝曉清，甘 朵，王 莉.腦動靜脈畸形(AVM)伽瑪刀治療患者相關知識需求的調查分析［J］.四川醫學，2013，34(5):754－755.

［4］沈光建，許民輝，鄒詠文.腦動靜脈畸形伽瑪刀治療的療效與影響因素［J］.中風與神經疾病雜志，2003，20(3):235－237.

［5］霍志會，張 翼，周 蓉，等.伽瑪刀治療腦動靜脈畸形92 例的臨床分析［J］.中國藥物與臨床，2012，12(12):1631－1633.

［6］Flickinger JC，Kondziolka D，Maitz AH，et al.An analysis of the doseresponfle for artefiovenous malformation radiosurgery and other factors affecting obliteration［J］.Radiother Oncol，2002，63(3):347－354.

［7］胡光東，徐培坤.放射外科與立體定向放射治療腦血管畸形的現狀與進展［J］.國際神經病學神經外科學雜志，2012，39(1):58－62.

［8］Karlsson B，Lindquist C，Steriner L.Prediction of obiteration aftergamma knife surgery for cerebral arteriovenous malformations［J］.Neurosurgery，1997，40(3):425－431.