28 例運(yùn)動神經(jīng)元病的臨床分析

陳雪俠，馬滌輝

運(yùn)動神經(jīng)元病(MND)是以上、下運(yùn)動神經(jīng)元改變?yōu)橥怀霰憩F(xiàn)的慢性進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。本病起病隱匿，病程呈緩慢進(jìn)展，特征表現(xiàn)為肌無力和萎縮、延髓麻痹及錐體束征，通常感覺系統(tǒng)不受累［1］，最終導(dǎo)致吞咽困難和呼吸肌無力而死亡。發(fā)病率約為2/10 萬～3/10 萬，80%～90%的患者于病后3～5 y 死亡［2～4］，亦有少數(shù)病程較長者。本文收集了吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科近10 y 診治的28 例MND 患者，對其臨床資料進(jìn)行分析，為臨床實踐提供一些有價值的參考信息。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的28 例患者為病研究對象，MND 的診斷標(biāo)準(zhǔn):隱襲起病，慢性進(jìn)行性病程;以肌無力、肌萎縮和肌束震顫，伴腱反射亢進(jìn)、病理征等上、下運(yùn)動神經(jīng)元同時受累為主要表現(xiàn);無感覺障礙，有典型神經(jīng)源性改變肌電圖等。其中ALS 參照中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會提出了中國ALS 診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。其中，男16 例，女12 例;發(fā)病年齡在23～77 歲之間，平均年齡(47.71±11.09)歲;4 例為重體力勞動者，1 例鎖骨骨折。

1.2 資料收集方法 記錄患者的發(fā)病年齡、性別、發(fā)病危險因素、病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查，并對其分析總結(jié)。輔助檢查項目有神經(jīng)電生理，相關(guān)影像學(xué)檢查，如頭部檢查、頸椎MRI 檢查、腦脊液檢查、免疫功能檢查、腫瘤系列、甲功抗體、肌酶等。

1.3 統(tǒng)計方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，分類資料采用構(gòu)成比表示，兩組誤診率的比較采用卡方檢驗。

2 結(jié)果

2.1 首發(fā)癥狀及演變過程 患者中以上肢癥狀(包括肌無力和肌肉萎縮)先出現(xiàn)者9 例(32.14%)，其中單側(cè)起病6 例(66.67%)，雙側(cè)起病3 例(33.33%)，4 例隨后逐漸出現(xiàn)下肢受累，4 例逐漸出現(xiàn)延髓肌受累癥狀(聲音嘶啞、飲水嗆咳、吞咽困難、舌肌萎縮);以下肢癥狀先起病8 例(28.58%)，其中單側(cè)起病5 例(62.50%)，雙側(cè)起病3 例(37.50%)，7 例逐漸出現(xiàn)上肢受累，4 例隨后出現(xiàn)延髓肌受累癥狀;上下肢同時出現(xiàn)癥狀者9 例(32.14%)，5 例隨后逐漸累及延髓肌(55.56%);直接以延髓癥狀起病者2 例(7.14%)。

2.2 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征 患者中出現(xiàn)肢體無力者28例(100.00%)，肌肉萎縮者25 例(89.29%)，有錐體束體征(腱反射亢進(jìn)和/或病理征陽性)者12 例(42.86%)，肌束顫動者23 例(82.14%)，延髓麻痹癥狀者，如強(qiáng)哭強(qiáng)笑、構(gòu)音障礙、吞咽困難、咀嚼無力15 例(53.57%)，呼吸困難者6 例(21.43%)，1 例呼吸衰竭而死亡，1 例氣管切開呼吸機(jī)輔助通氣中。有主觀感覺癥狀疼痛麻木者2 例(7.14%)。未見感覺神經(jīng)異常。膀胱直腸功能障礙者1 例，為老年男患排尿困難。

2.3 臨床分型 根據(jù)患者最后一次就診情況分型，肌萎縮側(cè)索硬化(ALS)17 例(60.71%);進(jìn)行性脊肌萎縮(PSMA)8 例(28.58%);進(jìn)行性延髓麻痹(PBP)1 例(3.57%);原發(fā)性側(cè)索硬化(PLS)2 例(7.14%)。

2.4 輔助檢查

2.4.1 肌電圖檢查 均提示神經(jīng)源性損害，1 例感覺神經(jīng)出現(xiàn)波幅降低。

2.4.2 頸椎MRI 檢查 25 例患者中，20 例(71.43%)有不同程度間盤膨出或脫出，2 例椎管狹窄，但均未見脊髓受壓，1 例間盤脫出并且脊髓受壓變性，2 例正常。

2.4.3 頭部MRI 檢查 8 例患者中，5 例出現(xiàn)不同程度缺血性改變，2 例出現(xiàn)雙側(cè)錐體束走行區(qū)異常信號，1 例右側(cè)額葉可見小點狀長T2信號。

2.4.4 肌肉活檢 17 例患者均有肌肉萎縮表現(xiàn)，提示運(yùn)動神經(jīng)元病。

2.4.5 腦脊液檢查 4 例患者中，3 例蛋白輕度升高，余正常;3 例免疫球蛋白輕度升高，余正常。

2.4.6 肌酸激酶檢查 11 例患者中，5 例輕度升高，余正常。

2.4.7 甲功檢查 2 例查甲功，結(jié)果正常。

3 討論

MND 臨床表現(xiàn)為上、下運(yùn)動神經(jīng)元損害的不同組合，特征表現(xiàn)為肌無力和萎縮、延髓麻痹及錐體束征，生存期為3～5 y。本文28 例患者均為確診病例，肌萎縮側(cè)索硬化最多見，共占60.71%;進(jìn)行性脊肌萎縮8 例，占28.58%;進(jìn)行性延髓麻痹1 例，占3.57%;原發(fā)性側(cè)索硬化2 例，占7.14%。

3.1 MND 患者的臨床特征

3.1.1 通常起病隱匿，緩慢進(jìn)展，中老年患者多發(fā)，男性多于女性 本文隱匿起病者25 例(89.29%)，均緩慢進(jìn)展。申敬順等［6］報道的MND 平均發(fā)病年齡55 歲，發(fā)病年齡高峰為65 歲，男∶女=2.5∶1。本文50 歲以上發(fā)病患者共10 例，占35.71%，平均發(fā)病年齡(47.71±11.09)歲，男∶女=1.33∶1，與文獻(xiàn)報道不一致，可能與樣本量小有關(guān)。

3.1.2 外傷史、過度體力勞動都可能是發(fā)病的危險因素 本文有4 例重體力勞動者和1 例鎖骨骨折患者，可能與發(fā)病有關(guān)。

3.1.3 首發(fā)癥狀及演變過程 肌萎縮側(cè)索硬化和進(jìn)行性脊肌萎縮一般首發(fā)于上肢，少數(shù)病例首發(fā)于下肢。本文28例患者以上肢癥狀先出現(xiàn)者占32.14%;以下肢癥狀出現(xiàn)者占28.58%;上下肢同時出現(xiàn)癥狀者占32.14%，這可能與樣本量小和其中有2 例以下肢起病為特點的原發(fā)性側(cè)索硬化占了一定的比例有關(guān)。延髓麻痹通常出現(xiàn)在晚期，多在3～5 y內(nèi)因呼吸肌麻痹或肺部感染而死亡。本文共有13 例隨后出現(xiàn)延髓肌受累癥狀。其中1 例起病6 個月后死于呼吸衰竭，1 例在起病后8 個月出現(xiàn)呼吸困難氣管插管中。在早期出現(xiàn)延髓麻痹者，預(yù)后最差，多在1～2 y 內(nèi)因呼吸肌麻痹或肺部感染而死亡［7］。本文有2 例以延髓麻痹癥狀起病，分別發(fā)病為1 個月、3 個月，就診時未出現(xiàn)呼吸困難。作者認(rèn)為，無論是以上肢或下肢起病或上下肢同時起病的患者都可能出現(xiàn)延髓麻痹，只是病情進(jìn)展至呼吸肌麻痹的時間不同。

3.1.4 上、下運(yùn)動神經(jīng)元同時受累為主要臨床表現(xiàn)其中肌無力(100.00%)，肌肉萎縮(89.29%)，錐體束征(42.86%)，肌束顫動(82.14%)。Imanm and Gunniyi 等［8］統(tǒng)計的MND 首發(fā)癥狀以肌無力最常見，與本文觀察相符。

3.2 MND 患者的輔助檢查特征

3.2.1 肌電圖檢查特征 在28 例行肌電圖檢查的患者中全部提示神經(jīng)源性損害。EMG 異常是早期診斷MND最主要的依據(jù)，特別是臨床沒有癥狀和體征的肌肉，如果發(fā)現(xiàn)失神經(jīng)電位可以提供一個部位損害的依據(jù)，則有助于早期診斷［9］。本文中有2 例患者出現(xiàn)肢體主觀感覺異常，查體無深淺感覺異常，感覺神經(jīng)傳導(dǎo)檢查未見異常。

3.2.2 頸椎MRI 檢查特征 25 例做頸椎MRI，其中20例(71.43%)有不同程度間盤膨出或脫出，2 例椎管狹窄，但均未見脊髓受壓，1 例間盤脫出并且脊髓受壓變性，2 例正常。有2 例早期誤診為頸椎病。胸鎖乳突肌的肌電圖檢查在ALS 的鑒別診斷中一直備受重視，可反映延髓的病變，這是與頸椎病鑒別的重要之處［9］。

3.2.3 頭部MRI 檢查特征 8 例行頭部MRI 檢查，5例出現(xiàn)不同程度缺血性改變，2 例出現(xiàn)與MND 相符的雙側(cè)錐體束走行區(qū)異常信號，1 例右側(cè)額葉可見小點狀長T2信號。有2 例早期誤診為腦梗死。對早期出現(xiàn)延髓麻痹的MND 患者，頭部MRI 如有改變，不應(yīng)輕易診斷為腦血管病，應(yīng)密切觀察患者的病情變化和及早完善肌電圖等檢查，以防MND 患者早期漏診及誤診。

早期細(xì)致的體檢和規(guī)范的神經(jīng)電生理檢查非常必要。本文誤診率為14.29%。Markus Kraemer 等［10］回顧分析了100 例ALS 患者中，誤診率為44%，遠(yuǎn)高于本文結(jié)果(χ2=6.33，P＜0.01)，考慮可能與本文樣本量小、患者就診時間距發(fā)病時間較國外長和沒有詳細(xì)記載和追問患者病史有關(guān)。

綜上所述，MND 為中老年慢性進(jìn)行性疾病，發(fā)病多見于45 歲以上，男性多于女性，平均年齡(47.71±11.09)歲;以肌萎縮側(cè)索硬化多見，以肌肉無力和或肌肉萎縮及錐體束損害為最常見的臨床表現(xiàn);以上肢起病和上下肢同時起病較多見，其次為以下肢起病、以延髓麻痹起病者最少;以上肢和或下肢同時起病患者都易出現(xiàn)延髓麻痹;早期易誤診為頸椎病、脊髓疾病及腦血管病，肌電圖檢查對該病的診斷意義重大，應(yīng)結(jié)合臨床發(fā)展過程及輔助檢查做出診斷。

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