反復抽搐為首發癥狀的MELAS 綜合征1 例報告

王宗立，張 宏，朱麗娜

線粒體細胞病是20 世紀80 年代提出的細胞分子疾病，是線粒體DNA 缺陷所造成的能量代謝障礙遺傳性疾病［1］。臨床常見的有:(1)線粒體腦肌病伴乳酸血癥和卒中樣發作綜合征(MELAS);(2)克恩-塞爾(Kearns-Sayre)綜合征(KSS);(3)陣攣性癲癇伴破碎紅纖維綜合征(MERRF);(4)亞急性壞死性腦脊髓病(Leigh 病)等類型。本文報道1 例屬MELAS 綜合征類型，以反復抽搐為首發癥狀，發病年齡較早，身材矮小，智能發育遲滯的病史。

1 臨床資料

患者，女性，14 歲，以“反復抽搐3 y，加重1 d”為主訴于2013 年9 月7 日入院。患者3 y 前無明顯誘因反復出現肢體抽動，伴意識不清，每次持續約1 min，發作頻率不等，數月1次至每日數次，無舌咬傷及尿失禁，曾于外院診斷為“腦膜腦炎”、“癲癇”，堅持口服得理多1 y 余，近2～3 個月未有發作，近日疲勞后今日頻繁抽搐，伴有頭痛及嘔吐，于我院急診診斷為“癥狀性癲癇”，給予魯米那0.2 肌注，奧德金靜點，病程中患者自訴間斷性頭痛，乏力，飲食差，二便無失禁。既往史:發現糖尿病2 y，注射胰島素。個人史:足月，側切分娩，身材矮小，140 cm，40 Kg，學習成績差。家族史:其母親患有“糖尿病”，37 歲患“腦梗死”。入院體檢:體溫36.2 ℃，血壓105/70 mmHg，意識模糊，能簡單回答問題，雙瞳等大正圓，D=3.0 mm，對光反射靈敏，眼底無視乳頭水腫，伸舌居中，四肢肌力、肌張力正常，四肢腱反射亢進，未查及疼溫覺障礙，雙側Babinski 征未引出。實驗室檢查:血糖9.6 mmL/L，血氣分析:動脈血氧飽和度96.8%，酸堿度7.348(7.35～7.45)，血液剩余堿-5.9(-3～ 3)，二氧化碳總量19.9(24.0～28.0)，標準碳酸氫鹽19.7(22.0～26.0)，實際碳酸氫鹽18.8(22.0～26.0)陰離子間隙21.7(8.0～16.0)，乳酸6.2(0.70～2.10 mmol/L)。輔助檢查:肌電圖示:所檢神經呈肌源性改變;頭部核磁FLAIR 檢查示:額、頂、顳及枕葉多發異常信號影，符合Hirano 等［2］提出下列診斷MELAS 綜合征的標準:(1)28 歲之前出現的卒中樣發作;(2)具有以癲癇或癡呆為特征的腦病表現或兩種臨床特征均存在;(3)存在高乳酸血癥或破碎紅纖維，兩者有其一或均存在。并且建議在存在以下3種征象的兩種或以上時診斷更為確切:(1)早期發育正常;(2)反復頭痛發作;(3)反復出現嘔吐。目前該診斷標準已經被廣泛采納。給予ATP、輔酶輔酶Q10(能氣朗)、維生素E、B族維生素及抗癲癇和改善微循環等治療，并囑患者高蛋白、高碳水化合物及低脂飲食。住院3 w，病情明顯好轉，神志清晰，言語流利，精神食欲可，可以自行行走，出院。

2 討論

MELAS 的卒中樣發作推測與一過性氧化磷酸化障礙有關的非真性血管病變，血管內皮細胞和平滑肌細胞線粒體功能障礙導致血管舒張功能障礙，引起線粒體缺血性腦血管病，此過程為可逆性，這可以解釋患者影像學上的病灶反復出現和消失的現象。MELAS 患者影像學的特征性表現為:(1)皮質及皮質下異常信號，但病灶無明顯增強;(2)各腦葉均可受損，病灶分布不符合動脈供血分布區。腦回腫脹以致多個腦同融合，相鄰腦溝明顯變淺;(3)灌注成像(perfusion weighted imaging，PWI)提示局部腦血流量及血容量相對減低，灌注成像的表現依發病的時間而不同［3，4］。本組患者影像學檢查提示病損以大腦皮質受損為主，腦同腫脹腦溝變淺，病灶無明顯增強，深部白質不受累，病變大小、部位呈游走性，各腦葉均可受損，病灶隨著病情的變化而變化，且不符合血管分布，新的病灶多累及未發病的部位。病損不累及海馬、顳葉內側面、島葉、額葉眶面。臨床癥狀可以反復發作，發作后隨著臨床癥狀的恢復，影像學上的病灶可以完全恢復，但可遺留不同程度的腦萎縮［5］。

文獻報道本病發病年齡范圍為3～40 歲，5～15 歲間起病最為常見，卒中樣發作是本病的首要表現，可由運動或感染多誘發，發作最初可表現為持續數天的頭痛和嘔吐，以后出現偏癱、視覺障礙、失語、癲癇、精神行為異常甚至意識模糊等，可持續數天或數周消失，也可遺留永久體征［6］。MELAS 可伴有明顯的內分泌障礙，有研究表明約21%的患者合并有糖尿病，2 型糖尿病和胰島素依賴性糖尿病均有報道;55%～100%的患者有身材矮小，可能與生長激素水平低下有關。MELAS 在臨床上極易誤診為單純皰疹病毒性腦炎，因為兩者均為急性起病，主要表現為高級智能異常，可伴有癲癇，但患者也有一些與單純皰疹病毒性腦炎顯著不同的表現，如癥狀反復出現;MRI 顯示的病灶位于腦葉，以枕、頂、顳葉外側面的皮質和皮層質下白質為主，并且可見皮質的層樣壞死，而沒有海馬、顳葉內側面、島葉、額葉眶面的異常信號，這些是MELAS 綜合征所特有，而單純皰疹病毒性腦炎很少出現的表現，而病毒感染可能是引起發熱和臨床發作的誘因。

該病目前無特效治療辦法，理論上可以從兩個方面進行干預，即建立代謝旁路和基因治療。現行治療方法主要是建立代謝旁路，以增加機體ATP 產生為最終目的，常用的藥物有輔酶Q10、艾地苯醌、L-精氨酸、二氯乙酸及維生素等藥物均可改善MELAS 患者的臨床癥狀，但都缺乏大樣本的臨床試驗研究。

［1］張麗珊，陳建明.線粒體DNA 突變與人類疾病［J］.國外醫學遺傳學分冊，1995，18(1):1－2.

［2］Hirano M，Ricci E，Koenigsbcrger MR，et al.MELAS:an original and clinical criteria for diagnosis［J］.Neuromusc Disord，1992，2:125－135.

［3］Ikawa M，Okazawa H，Arakawa K，et al.PET imaging of redox and energy states in stroke-like episodes of MELAS［J］.Mitochondrion，2009，9(2):144－147.

［4］Saneto RP，Friedman SD，Shaw DW.Neuroimaging of mito-ehondrial disease［J］.Mitoehondrion，2008，8(56):396－413.

［5］Ito H，Mori K，Harada M，et al.Serial brain imaging analysis of strokelike episodes in MELAS［J］.Brain Dev，2008，30(7):483－488.

［6］Thambisetty M，Newman NJ，Glass JD，et al.A practical approach to the diagnosis and management of MELAS:case report and review［J］.Neurologist，2002，8(5):302－312.