我國醫藥分開的試行模式與意義探討

冷萍 荊凡波 隋忠國

（青島大學附屬醫院藥學部，山東青島 266003）

我國醫藥分開的試行模式與意義探討

冷萍 荊凡波 隋忠國

（青島大學附屬醫院藥學部，山東青島 266003）

醫藥分開是公立醫院體制改革的重點，但在我國尚處于試驗階段，沒有明確和統一的規定。本文分析我國試行的幾種醫藥分開模式和案例，比較改建模式、托管模式和剝離模式的成效與不足，并在目前醫療體制改革的環境下提出相應的對策，為我國醫院體制改革提出建議。

醫藥分開；模式；探討

近年來，隨著我國市場化改革的不斷推進，許多公共服務領域引入了市場化供給機制，醫藥體制改革就是在以上大背景下進行的，改革一方面提高了公共醫療服務的效率，另一方面也出現了一系列的問題，如：醫藥價格虛高、看病貴、看病難等，有些專家認為實施醫藥分開是解決上述問題最有效的辦法，但是也有專家學者認為，醫院與藥房分開并不是解決這些問題的根本[1-2]。醫藥分開在我國尚處于試驗階段，它的概念、必要性、實施模式及意義是什么，仍需要不斷地去實踐和探索，本文將針對這些問題進行分析和總結，為我國醫院體制改革提出指導和建議。

1 醫藥分開概念的界定

醫藥分開這個詞最初來自于英文Separationof Dispensing from Prescription（SPD），主要有兩種含義，一種是指“把藥學職業從醫學職業中分出來”，醫師對病人有診斷權和處方權，藥師有審核和調配處方權，醫藥分開的主要標志是在醫療服務系統中，醫師和藥師分別保持職業上的獨立性，這種形式的醫藥分開也是世界上大多數國家的選擇[3]；另一種是“把調配處方從醫療實踐中分出來”，即醫院醫師開具處方主要由社會藥房藥師調配而不是由醫院門診藥房藥師調配，其主要標志為社會藥房調配處方量占總處方量的百分比，具體辦法是限制開業醫師和醫院門診藥房調配處方，這種形式的醫藥分開各個國家和地區情況有較大差異[4]。

2 我國醫藥分開的主要模式分析

2.1 改建模式

改建模式即醫療機構所擁有的藥房從醫療體系中獨立出來，以藥品零售商的角色參與市場競爭，其特點是醫藥分開核算和管理，但醫療機構仍擁有藥房的所有權和經營權。依據是否依靠外部力量，又可分為自主改建和合作改建兩種類型。

2.1.1 試點成效

株洲市2002年底將8家醫院門診藥房改建成藥店，改建模式主要優點是改革阻力小，醫藥相互促進[5]，在這種模式下，藥房產權性質、人事關系、藥房人員待遇均不發生改變，藥房人員的職業前途有保證，一方面，由于醫療機構的權威性，消費者對藥房提供的藥品往往更為信任，有利于改建后的藥房掌握市場競爭主動；另一方面，由于藥房引入市場機制后，效率提高，價格降低，有助于醫療機構樹立便民惠民的良好形象，也會贏得更大的市場份額。

2.1.2 存在問題

改建模式主要問題包括：沒有從根源上切斷醫療機構和藥品收入間的利益鏈條，藥品降價幅度有限；沒有打破醫療機構的壟斷地位，藥品采購中不合理現象仍難以避免；增加了藥房經營成本。

2.1.3 對策

改建模式對醫療機構的利益觸動較小，在醫療機構補償新機制尚未建立的情況下，不失為一個好辦法，然而，這一模式并未打斷醫藥利益鏈條，也沒有動搖醫療機構壟斷地位，所以在藥房改建的同時應認真執行《處方管理辦法》，相關部門應積極監督，醫療機構不得自行編制藥品縮寫名或使用代號，不得限制處方外流，打破醫療機構對處方的壟斷，保證處方的流動自由，由患者自己選擇購藥地點，以促進藥品銷售市場的公平競爭。

2.2 托管模式

藥房托管是指醫院藥房實行企業化經營管理，即醫院所有者通過契約形式將醫院藥房交由能承擔經營風險并且具有較強經營管理的法人去有償經營，保證醫院藥房的財產保值增值，并創造社會效益和經濟效益的經營模式。其主要內容是將原先醫院的藥學服務、藥品供應和藥房管理交由受托企業獨立經營管理。

2.2.1 試點成效

2000年以來，藥房托管模式出現在吉林省四平市醫院、柳州市中醫院、襄樊市中醫院以及南京市的多家醫療機構[6-7]，藥房托管試點著重從糾正醫藥行業不正之風入手，讓患者、醫療機構、醫藥經營企業三方都得到切實利益。對患者而言，藥品費用有一定的下降，患者得到了一定實惠；對醫院而言，提高了醫院的行風建設，加強了醫院的管理，提高了醫院的效益和聲望；對企業而言，擠壓了流通環節，減小了差價，并有利于遏制商業賄賂。

2.2.2 存在問題

托管模式雖然對于醫院的改革具有積極的影響，但它只是醫藥分開的一個探索，仍存在諸多不足：醫療機構與藥品購銷之間的利益紐帶依然存在，一旦缺乏有效的監管和制約，就不能保證用藥的安全有效；一旦藥房被中標的醫藥企業掌握之后，容易出現諸多問題，甚至導致局部壟斷現象；由于是試驗模式，所以政府對醫療機構的補償不足，藥品定價虛高的源頭沒有得到有效的控制；藥房托管的具體管理和經營制度仍需進一步改進和完善。

2.2.3 對策

針對以上問題，建議采取以下措施：對醫藥公司實行招標或議標，選擇信譽好、實力強的公司，保證藥品的合理經營，以實現醫院與托管醫藥公司的雙贏；藥品采購部門嚴格把關，醫院以及政府相關部門密切監督，保證藥品采購和使用的合理性和安全性，切斷醫療機構與藥品購銷之間的利益紐帶，防止局部壟斷現象；政府除了建立對醫院醫療服務費和藥品價格補償的機制外，還應該制定相關的政策法規，加強對藥房托管雙方的監督管理，減輕藥房托管或醫藥分家給醫療機構帶來的壓力，以確保藥房托管工作的順利進行；醫院還必須加強自身隊伍建設，努力提高醫護人員的工作、科研水平和服務質量，樹立良好的醫院形象，進一步深化醫藥衛生體制改革，以吸引更多的患者就醫，從而達到以醫養醫的目的。

2.3 剝離模式

剝離模式即醫療機構采取出售、招標、重組等方式將藥房分離出去，完全實行企業經營管理，與社會藥店展開公平競爭，其特點是醫院不再參與藥品利潤的分成，完全取消醫療機構對藥房的所有權與經營權。

2.3.1 試點成效

2000年7月四川大學華西醫院藥房分離最早試行剝離模式，藥房轉歸一家股份制公司管理，并領取獨立營業執照；2005年10月，武漢市江漢區北湖社區衛生服務中心也實行醫藥分離模式，與中心本部脫鉤，隨后全區中的多家社區衛生服務中心也推行了醫藥分開[8]。

剝離模式實行以來取得了一定的成效：藥房變藥店直接參與市場競爭，藥品價格大幅度下降，真正做到了讓利于民；規范了醫師的處方，提高了服務水平，增加了患者的滿意度，也切斷了醫師與藥品提供者之間的直接利益聯系；規范了藥品流通市場，使藥品經營企業更專注于規范管理和降低成本，使經營企業獲得自己應有的甚至更多的利益；政府的公共形象得到提升。

2.3.2 存在問題

剝離模式主要問題有：醫療機構獲取補償困難，影響了醫療機構的正常運行和政策實施的穩定性；人員編制難以得到妥善解決，尤其是藥房工作人員，改革難度較大，推廣范圍有限；藥物治療保障程度降低，一旦出現用藥意外事件，難以判定責任主體。

2.3.3 對策

針對以上問題，建議采取如下措施：建立有效的醫療機構補償新機制，建議政府能夠通過稅收、補貼、提供、管制、轉移支付方式等多種形式來補貼醫療機構，保證公平與效率；保證藥房工作人員正當利益，建議衛生行政部門能充分調研國外實例，并結合國內實際，探索出有效路線解決改制后藥房工作人員的編制與待遇問題；應該建立其他配套措施增強患者就醫、購藥自由選擇的權利，加大對藥品經營企業的監管力度，杜絕質量差、利潤高的藥品流入市場，保障藥物治療的安全與及時。

此外，我國醫藥改革還有市場化改革、管辦分離、社區醫改、藥房協管、三醫聯動、藥管中心模式、惠民行動、宣武模式等。

3 藥學服務工作展望

藥學服務由美國學者Hepler和Strand于1990年提出并倡導，指的是藥師應該用藥學專業知識向公眾（包括醫務人員、患者及其家屬）提供直接的、負責任的、與藥物使用有關的服務，以提高藥物治療的安全性、有效性和經濟性，實現改善并提高病人生活質量的目標[9]。

國家醫藥衛生體制改革的計劃綱要中明確指出：醫改中要發揮藥師指導合理用藥與保障藥品質量的作用。藥師一直是醫、藥、護治療團隊中的重要一員，可以審核醫師的處方及醫囑、收集及反饋用藥信息、加強藥品不良反應的監測、指導患者的合理用藥，更是醫療機構藥品質量的保障者，是醫療團隊中不可缺失的重要組成部分。

新的醫改背景下，有專家指出為了體現藥師價值，合理補償醫院藥師成本，促進藥學事業發展，綜合社會、患者、醫院的角度，建議增設藥事服務費內容。由此可以看出藥師的作用不但沒有削弱，反而進一步得到了加強，因此醫院應該加強藥學隊伍建設，培養高專業素質的“8星藥師”，從而促進醫院藥學健康發展。

4 結語

雖然以上醫藥分開試行模式各有利弊，但它是醫改中的一次偉大嘗試，也反映了人們對解決看病貴、看病難等問題的渴望。然而，醫藥分開是指醫師與藥師職責的分開，不是簡單的醫療機構與藥房的分開。如何才能合理有效地實行醫藥分開，切實做到讓利于民，仍需要廣大專家學者的共同研究和努力，也需要國家相關部門制定法律法規，明確責、權、利的關系，嚴格監督，使醫師和藥師各司其職，才能實現真正意義上的合理用藥，促進醫療事業健康有序的發展。

[1]劉建凡.我國醫療體制改革的探討[J].醫學與社會，2007，20 （1）：1-5.

[2]屈建.醫改與醫藥分開的探討（三）[J].今日藥學，2009，19（2）：5-7.

[3]雷百靈.淺析醫藥分開[J].中國衛生事業管理，2000（1）：8-9.

[4]豐雷，楊世民.國外和我國港臺地區“醫藥分業”現狀及啟示[J].中國藥房，2005，16（24）：1907-1909.

[5]肖茜，朱昌蕙.我國醫藥分業模式分析[J].上海醫藥，2006，27 （2）：53-55.

[6]鐘沈軍，王艷紅，劉向.國外通行的醫藥分業[J].瞭望（新聞周刊），2007（20）：25-27.

[7]蔡怡，董登新.南京藥房托管模式及其經驗[J].當代經濟，2009 （1）：108-109.

[8]楊靖，鄭英煒，余嬌，等.醫藥分離政策實施的現狀及其影響因素-武漢市北湖模式的調查分析[J].中國實用醫藥，2008，3 （11）：176-177.

[9]戴倩丹.論藥學服務模式與和諧醫患關系構建[J].中國醫藥導報.2008，5（27）：127-128.

Exploration of the Trial M ode and Significance of Separation of Clinic from Pharmacy in China

Leng Ping，Jing Fanbo，Sui Zhongguo（Departmentof Pharmacy of the Affiliated Hospital of Qingdao University，Shandong Qingdao 266003，China）

Separation of clinic from pharmacy is the key point in medical system reform of public hospital，however，it is still at an experimental stage in China without specific and unified provisions.In this paper several modes and cases of separation of clinic from pharmacy were discussed whichwere carried outon a trial basis.The effectsand deficienciesof the modes were compared and analyzed such as rebuilding mode，trusteeship mode and stripping mode.The corresponding countermeasures under the current environment of medical system reform were put forward so as to provide advices for the hospital system reform.

Separation of Clinic from Pharmacy；Mode；Exploration

10.3969/j.issn.1672-5433.2014.08.010

2012-07-26）

國家軟科學研究計劃（2010GXS5D231）

冷萍，女，碩士，主管藥師。研究方向：臨床藥學與醫院藥學。E-mail：qdlp7810@hotmail.com

隋忠國，男，主任藥師，碩士生導師。通訊作者E-mail：jidi1767@126.com