尿毒癥患者腦出血手術治療25例分析

周才龍 阮培弟 趙伯歡 何辰軍

尿毒癥患者腦出血手術治療25例分析

周才龍 阮培弟 趙伯歡 何辰軍

心力衰竭、肺部感染、腦血管意外是尿毒癥患者的三大主要死亡原因。尿毒癥患者治療期間易發生腦出血，發生率為2.7%～10.4%[1]，本院腎病科自2006年5月—2013年4月共收治尿毒癥并發腦出血患者86例，其中25例行手術治療，現總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 25例尿毒癥患者均符合尿毒癥診斷標準3，在我院行血液透析治療。其中男18例，女7例，年齡41～66歲，平均48.4歲。原發病為慢性腎炎15例，高血壓腎動脈硬化2例，糖尿病腎病3例，多囊腎3例，慢性腎盂腎炎1例，惡性高血壓危象1例。透析年限為2d～7年。腦出血部位：腦葉6例，基底節10例，腦室系統7例，小腦2例。

1.2 治療方法 大腦半球腦葉和基底核出血均采用開顱血腫清除，去超大骨瓣減壓，腦室系統出血均采用雙側側腦室外引流術，小腦出血采用枕下開顱小腦血腫清除，去骨瓣減壓。術后采用無肝素透析治療，1

次/d。

1.3 結果 25例患者中有4例因再出血或昏迷不能很快恢復及經濟原因家屬放棄治療，另外21例患者中因再出血、腦水腫、致腦疝死亡9例，心、肺功能衰竭死亡7例；存活5例。GOS評分：植物生存1例，重殘1例，中殘2例，良好1例。存活5例中，來自小腦出血1例，腦室系統出血1例，腦葉出血3例。腦室系統出血8例，僅存活1例。急性期死因主要是活動性出血，引流管堵管。其次是腦水腫和穿刺道出血。存活的1例穩定后復查CT，合并有腦積水，家屬拒絕手術。同樣的基底節出血預后極差，10例患者中無一例成活，死因主要是再出血、腦水腫導致的腦疝死亡。腦皮質出血6例有3例成活。由于原發病的關系，本文所有的患者均未行二次手術。

2 討論

慢性腎功能衰竭是指多種原因造成的慢性進行性的腎實質損害致使腎臟不能維持其基本功能，從而呈現氮質血癥，代謝混亂和多系統受累等一系列臨床癥狀的綜合征。由于慢性腎功能衰竭一般是不可逆性緩慢進展，所以不少尿毒癥患者通過透析以延續生命。腦血管意外在一般人群中患病率為5‰，而尿毒癥血透患者的患病率要高得多。分析血液透析患者腦出血原因有以下幾個方面：（1）慢性腎功能衰竭患者尤其是維持性血透患者，常有并發高血壓，動脈粥樣硬化。大部分高血壓患者為水鈉潴留，血容量和細胞外液增加；小部分患者血漿腎素活性增高，透析超濾脫水后，可致血壓明顯上升，形成頑固性高血壓，并發腦出血。（2）維持性血透需要肝素及某些抗凝藥，易引起腦出血。（3）尿毒癥本身引起血小板功能不全，凝血因子的異常，及血管壁PGL2產生過多，導致出血傾向。（4）脂質代謝異常，導致動脈硬化，是腦出血的基礎。尿毒癥患者腦出血治療困難手術治療及保守治療均有較高的病死率，文獻報道保守治療的病死率高達76%[2]。

尿毒癥患者腦出血手術治療，文獻較少報道。手術治療效果差，是其主要原因。具體表現在：（1）術中止血困難。術中滲血多，止血困難，需要術者有相當的耐心，仔細止血。（2）術后腦水腫嚴重，比平時所見一般原因導致的腦水腫要嚴重得多。這和水鈉潴留，低蛋白血癥，體內毒素聚積有關。很多患者就死于極度腦水腫導致的腦疝上。（3）術后極易再出血。尿毒癥患者頑固性高血壓，高血壓難以控制，加上止血、凝血功能異常，導致術后易再出血。（4）原發疾病導致心肺等臟器功能衰竭死亡。

針對尿毒癥患者腦出血手術治療特點，我們采取的一些方法：（1）術中耐心、仔細地止血。不能因為廣泛的滲血就心恢意冷，而是靜下心不懈地止血。（2）尿毒癥維持血透患者，一旦發生腦出血術后重點多在選用何種透析方式以減輕腦水腫，減少再出血，降低各種危險因素等方面。術后急性期的透析治療，本院均采用無肝素血透，1次/d，或根據病情增加透析次數。（3）術中、術后適當輸注血漿、紅細胞及血小板，以改善貧血和凝血、止血功能障礙。（4）血壓控制：使收縮壓維持在160～180mmHg,使用藥物一般為硝酸甘油，頑固性高血壓甚至使用立其丁，均采用微泵泵入給藥。（5）腦水腫的控制。考慮到術后腦水腫非常嚴重，手術時即采用去除超大骨瓣減壓，增加顱腦空間，度過術后急性期。去骨瓣減壓大小以15cm×15cm為宜；另外術后血透時，保持低度脫水，多應用白蛋白。我們不用甘露醇脫水，原因為：（1）甘露醇是容量型脫水劑，增加血容量，卻不能同其他人一樣從腎排出，使之潴留在血液中，需要依賴透析才能排出，易引起心力衰竭，且脫水作用有限。（2）尿毒癥患者腦出血后腦水腫嚴重說明患者血腦屏障很脆弱，使用甘露醇易透過血腦屏障進入腦實質，更進一步加重腦水腫。

腦皮質出血6例有3例存活，相對成活率較高。原因為出血淺表，腦組織破壞較輕，手術損傷輕，加上去超大骨瓣減壓，有可能渡過水腫關而成活。

本文統計的病死率為75%，和文獻報道保守治療的病死率高達76%[3]，雖然統計學上無差異，但本文均為有手術指征的重癥患者，后者包含部分輕癥患者，不能相提并論。本科同期普通腦出血患者手術治療病死率為9.7%（9/93），兩者差異有統計學意義（P＜0.05）。說明尿毒癥患者腦出血較普通患者腦出血手術效果要差。結合本文資料，我們認為，尿毒癥患者腦出血手術干預的可行性：尿毒癥患者腦出血＞30ml或腦出血破入腦室系統導致梗阻性腦積水，理論上應該積極的手術治療，但由于尿毒癥患者病情的特殊性，導致手術區難以控制的出血，術后再出血及嚴重的腦水腫仍造成患者死亡。術后原發心、肺疾患，頑固性高血壓，使尿毒癥腦出血患者術后很少能存活，故手術指征要從嚴掌握。因病例尚少，從筆者所得經驗看，大腦腦葉出血（有50%成活率）尚可一摶。

[1] 鐘紅霞,許榮芳,楊志明．尿毒癥維持性血透患者并發腦出血的臨床分析[J]．浙江臨床醫學,2010,6(2):599-600．

[2] 許克,劉玉國,張麗,等．維持性血液透析患者并發腦出血的治療探討[J]．華西醫學,2010,25(2):329-330．

[3]陳灝珠．實用內科學[M]．北京:人民衛生出版社,2005:1521．

[4]周泉,成祝霞．無肝素透析在治療尿毒癥并發腦出血的臨床應用[J]．中國醫藥指南,2007,12(2):0541-0542．

2013-05-17）

（本文編輯：田云鵬）

311800 諸暨市中醫院神經外科

周才龍，E-mail：sxzhoujf888@sina.com